近年来，随着医学影像技术的飞速发展，越来越多的甲状腺结节被发现，其中不乏一些微小的甲状腺癌。面对“癌”这个字眼，许多患者和家属常常感到恐慌，认为必须“一切了之”。然而，对于某些特定类型的甲状腺癌，尤其是那些生长缓慢、侵袭性低的微小病灶，医学界正在探索一种更为温和、更具人性化的管理策略——主动监测。这种理念的转变，旨在避免不必要的手术创伤和潜在并发症，同时确保患者的长期安全。今天，我们将为您深度解读美国甲状腺协会（ATA）2025年最新发布的《成人分化型甲状腺癌诊治指南》中关于主动监测的重磅更新，帮助您和家人更清晰地了解这一前沿的治疗选择，做出最适合自己的决策。MedFind致力于为广大癌症患者和家属提供最及时、最权威的抗癌资讯，助您在抗癌路上不再孤单。
甲状腺癌，我们真的需要“一切了之”吗？——主动监测理念的兴起
甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近年来其发病率在全球范围内呈显著上升趋势。其中，分化型甲状腺癌（DTC），特别是甲状腺乳头状癌（PTC），占所有甲状腺癌的90%以上。幸运的是，大多数分化型甲状腺癌预后良好，尤其是那些直径小于1厘米的甲状腺乳头状微癌（PTMC）。
然而，随着高分辨率超声检查的普及，越来越多的甲状腺微小病灶被偶然发现，这导致了“过度诊断”的现象。也就是说，许多即使不被发现、不经治疗也不会对患者健康造成威胁的微小肿瘤，现在也被诊断出来。传统的治疗方式通常是手术切除，但对于这些“惰性”的微小肿瘤来说，手术可能带来一系列风险和并发症，如声音嘶哑（喉返神经损伤）、手脚麻木（甲状旁腺损伤导致低钙）、颈部疤痕以及终身服用甲状腺素等，这些都可能影响患者的生活质量。正是在这种背景下，医学界开始反思：对于低风险的甲状腺微癌，是否可以有除了手术之外的更优选择？“主动监测”的理念应运而生，它倡导对符合特定条件的低危患者进行密切观察，而非立即手术，以期避免过度治疗带来的负担。
2025版ATA指南重磅发布：主动监测，从“提及”到“明确推荐”
美国甲状腺协会（ATA）是全球甲状腺疾病领域最具影响力的学术组织之一，其发布的诊治指南被广泛认为是临床实践的“金标准”。ATA自1996年首次发布甲状腺疾病指南以来，历经多次修订，不断吸纳最新的研究成果和临床经验。在2025年的最新修订版本中，原有的指南被拆分为《甲状腺结节诊治指南》与《成人分化型甲状腺癌诊治指南》两部分，这标志着对甲状腺癌管理的关注度和专业性达到了前所未有的高度。新版指南纳入了截至2023年10月1日的大量最新文献，并采用了改良的推荐意见分级评价、制订与评估（GRADE）分级系统，对证据质量和推荐强度进行了严格评价。这意味着指南中的每一条建议都经过了严谨的科学论证。
值得一提的是，本次修订首次引入了1名患者权益代表和1名循证医学专家参与指南编写。这不仅确保了指南的科学严谨性，更体现了对患者需求的重视，力求在医学专业性和患者体验之间找到最佳平衡点。本文将重点解读新版指南中关于“主动监测”这一热点问题的更新要点，帮助您更好地理解和应用这一管理策略。
表1 GRADE证据质量等级及推荐强度分级表
谁适合“主动监测”？——新版指南划定清晰界限
2025版ATA指南明确指出，主动监测是部分低危T1a期甲状腺乳头状癌（PTC）的合理管理策略之一（推荐强度：2C）。这意味着，对于符合特定条件的患者，不再需要立即手术，而是可以安全地选择观察。那么，具体哪些患者适合主动监测，又有哪些情况不适合呢？
- 适宜人群的核心标准：低危T1a期PTC
- T1a期：指肿瘤直径小于等于1.0厘米，且局限于甲状腺内部，没有侵犯到甲状腺包膜以外。
- 低危：意味着肿瘤没有表现出高侵袭性特征，例如没有病理学上的高危亚型（如高细胞型、柱状细胞型等），没有侵犯喉返神经、气管或食管，没有明显的腺外侵犯，也没有淋巴结或远处转移。
- 年龄因素：新版指南特别提到，年龄大于60岁的T1a期PTC患者可能更适合主动监测。研究表明，与年轻患者（小于40岁）相比，这部分人群发生肿瘤进展（定义为直径增大超过3毫米）、新发淋巴结转移或新发临床症状的风险显著降低。这可能是因为老年患者的肿瘤生长速度通常更慢，且手术风险相对较高。
- 不适合主动监测的“红线”：以下情况的患者，不建议选择主动监测，应优先考虑手术治疗：
- 病理学诊断为高危亚型。
- 肿瘤侵犯了喉返神经、气管或食管。
- 存在明显的腺外侵犯。
- 已经发现淋巴结转移或远处转移。
- 肿瘤位置靠近甲状腺后被膜，可能威胁到气管或喉返神经。
- 患者有严重的焦虑情绪，无法接受“带瘤生存”的理念，强烈要求手术。
值得注意的是，2015版ATA指南并未对主动监测作出正式推荐，仅在注释中提及可作为某些患者的替代选择（如低风险PTC、手术风险高、预期生存期短或有更紧急合并症的患者）。而2025版指南的更新，无疑是对主动监测这一策略的明确肯定和系统化指导。
此外，世界各国对主动监测的适宜人群也有各自的推荐意见，这为我们提供了更全面的参考：
- 日本内分泌外科医师学会（JAES）指南：推荐年龄大于60岁；穿刺确诊为PTC并排除侵袭性亚型；结节直径小于等于1.0厘米；无临床可见的淋巴结转移（N0）及远处转移（M0）；肿瘤与气管、喉返神经之间存在安全边界（如下图1所示）；无其他需要手术治疗的甲状腺/甲状旁腺疾病（推荐强度：1B）。日本在主动监测领域拥有最丰富的经验和最长的随访数据。
图1 肿瘤与喉返神经(A)和气管(B)的解剖关系示意图
- 韩国甲状腺放射协会（KSTR）共识：将适宜人群细分为两类：
- 理想人群：单发、T1a期PTC；肿瘤局限于甲状腺实质内，未邻近包膜；无淋巴结或远处转移征象。
- 适宜人群：虽存在一定随访难度，但在经验丰富的团队管理下仍可考虑主动监测。具体特征包括边界不清的肿瘤、被膜下肿瘤（但无明确侵犯证据）、与气管呈锐角接触等。
- 中华医学会指南：推荐肿瘤直径小于1.0厘米；无局部侵袭及颈部淋巴结转移；穿刺未见高危PTC亚型；年龄大于60岁；患者依从性良好（推荐强度：3C）。特别强调了患者的依从性，这在中国国情下尤为重要。
表2 各国指南对甲状腺乳头状癌主动监测适宜人群的建议比较
通过对比可以看出，各国指南在核心原则上趋于一致，都强调了肿瘤大小、侵袭性、转移情况以及患者年龄的重要性。这些细致的区分，正是为了确保主动监测的安全性与有效性。MedFind提醒您，面对复杂的指南条款，专业的解读和个性化的评估至关重要。如果您对自身情况是否适合主动监测有疑问，欢迎咨询MedFind，我们将协助您获取权威的第二诊疗意见，帮助您做出最明智的决策。
如何进行“主动监测”？——规范随访是关键
“主动监测”绝不等于“躺平式监测”，它需要一套严谨、规范的随访流程来确保患者的安全。新版ATA指南对监测方法和频率给出了明确建议：
- 颈部超声：主动监测的“火眼金睛”：新版指南建议，在主动监测期间应每6~12个月通过颈部超声评估疾病进展（推荐强度：3C）。在临床实践中，通常会采取在主动监测的前1~2年内每6个月进行1次颈部超声检查，之后若病情稳定，可调整为每年监测1次。超声检查能够清晰地显示肿瘤的大小、形态、边界、内部血流以及是否有新的淋巴结转移等情况，是判断肿瘤是否进展的最主要依据。
- 甲状腺球蛋白（Tg）与抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：为什么不常规监测？：新版指南不推荐常规监测甲状腺球蛋白（Tg）与抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）（推荐强度：2C）。这是因为，对于甲状腺腺体完整的患者，Tg水平的波动可能受到多种因素影响，并非肿瘤进展的特异性指标。只有在甲状腺全切术后，Tg才作为重要的复发监测指标。因此，在主动监测期间，过度关注Tg/TgAb水平反而可能增加患者的焦虑。
- 超声测量标准：韩国指南的精细化考量：在超声检查中，准确测量肿瘤大小至关重要。韩国指南特别强调了对肿瘤形态的细致评估，建议分别测量肿瘤的横径、纵径和前后径，并以其中最大值作为判断依据（如下图2所示）。这种多维度测量能够更全面地反映肿瘤的真实大小和生长趋势，避免因单维度测量误差而导致的误判。
图2 甲状腺结节超声测量标准平面示意图
A.横断面；B.矢状面；C.于横断面通过探头角度＜45°测量最大肿瘤前后径；D.于矢状面通过探头角度＜45°测量最大肿瘤前后径
关于主动监测应在何时终止，目前尚无明确结论，这仍是医学界正在探索的课题。但可以肯定的是，严格遵循指南的随访频率和方法，是确保主动监测安全有效的基础。
何时需要“转为手术”？——明确的“止损点”
主动监测并非一劳永逸，它是一个动态管理过程。一旦出现某些预警信号，就需要及时终止监测，转为手术治疗。新版ATA指南明确了以下几种情况应考虑终止监测并接受手术切除：
- 发现经活检证实的新发淋巴结转移：这是肿瘤进展的明确信号，提示疾病可能已经扩散，需要手术干预。
- 原发肿瘤直径增长≥3毫米：肿瘤在监测期间明显增大，表明其可能具有更强的生长活性，需要重新评估治疗策略。
- 出现远处转移：这是最严重的进展信号，必须立即采取积极治疗。
- 存在腺外侵犯：肿瘤突破甲状腺包膜，侵犯周围组织，增加了手术难度和复发风险。
- 肿瘤向后侧被膜生长：这可能威胁到气管或喉返神经等重要结构，为避免更严重的并发症，应及时手术。
- 患者因过度焦虑或主观意愿要求手术：患者的心理健康和意愿同样重要。如果患者因长期监测而感到巨大压力和焦虑，影响生活质量，即使肿瘤没有明显进展，也可以选择手术。
不同国家指南在手术指征上略有差异，这反映了不同地区对风险的评估和患者偏好的考量：
- 日本指南中终止主动监测的指征包括：肿瘤直径达到13毫米；出现新发淋巴结转移；患者意愿改变，要求手术；出现需要手术治疗的其他甲状腺或甲状旁腺疾病。
- 韩国指南中提出的终止标准为：当T1a期PTC增长至13毫米（或两个维度达到12毫米）；出现新发淋巴结转移；患者观念或偏好发生改变；发现需手术治疗的甲状腺或甲状旁腺疾病。
需要特别说明的是，日本指南认为肿瘤侵犯前被膜及带状肌并非立即手术的绝对指征，可在必要时再行切除手术；而美国和韩国指南则将其视为应终止监测并立即手术的明确指征。这些细微的差异，体现了医学实践的复杂性。MedFind提醒您，这些手术指征的判断需要专业的影像学和临床评估，如果您在监测过程中出现任何疑虑，请务必及时咨询您的主治医生，或通过MedFind寻求专业的第二诊疗意见，确保您的治疗方案始终处于最佳状态。
“主动监测”的利与弊：理性看待，告别焦虑
主动监测作为一种新兴的甲状腺癌管理策略，无疑为许多低危患者带来了新的希望，但它也伴随着挑战。我们需要全面、理性地看待其利弊。
主动监测的“光明面”：避免不必要的手术
- 长期随访数据支持：主动监测最坚实的证据来自于日本KUMA医院。该院Ito医生自1993年首次提出对微小低危分化型甲状腺癌采取主动监测以来，积累了长达30年的随访结果。2023年7月发表的最新数据显示，对低危分化型甲状腺癌患者实施主动监测与立即手术在远期肿瘤学结局方面无统计学差异。这意味着，对于符合条件的患者，选择主动监测并不会增加肿瘤进展或死亡的风险。在国内，程若川团队也基于对PTC患者25个月的主动监测结果指出，该策略同样适用于中国人群。
- 避免手术并发症：如前所述，甲状腺手术可能导致声音嘶哑、低钙血症、颈部疤痕等并发症。主动监测能够帮助患者避免这些风险，从而提高生活质量。
- 减轻经济负担：虽然监测也需要费用，但通常远低于手术和术后康复的费用，减轻了患者的经济压力。
主动监测的“阴暗面”：焦虑与挑战
- 心理负担与焦虑：尽管肿瘤进展缓慢，但“带瘤生存”的理念对于许多患者来说仍难以接受。Hedman等研究发现，甲状腺癌患者的焦虑情绪可持续存在，选择主动监测的患者，其焦虑程度甚至高于手术患者，尤其在监测初期，因无法预判肿瘤进展，担心出现淋巴结或远处转移，焦虑症状更为显著。这种持续的心理压力，是主动监测面临的一大挑战。
- SEER数据库的警示：一项基于美国SEER数据库的研究提出了不同结论，发现延期手术超过180天的患者，其甲状腺癌特异性死亡风险较90天内接受手术者升高约4倍。这提示我们，虽然主动监测是安全的，但“无序的延期”或“不规范的监测”可能带来风险。该研究强调的是“延期手术”而非“主动监测”，主动监测是在严密监控下的策略，与无序延期有本质区别。
- 中国国情下的挑战与争议：尽管目前多数国际指南对主动监测给予了一定程度的推荐，其在我国临床实践中的推广仍面临诸多挑战与争议：
- 适应证尚未统一：国内相关研究中，符合日本KUMA医院标准的患者占比达72.6%，而符合中国共识标准者仅为14.4%。这表明国内对主动监测的适用范围仍存在分歧，需要更多本土化研究来统一标准。
- 缺乏统一的标准化操作流程：主动监测并非等同于“躺平式监测”，它需要严格的随访计划、规范的超声检查和专业的评估。目前国内在这些方面仍缺乏统一的标准和执行力。
- “带瘤生存”理念与中国患者的传统健康观念存在冲突：许多中国患者难以接受体内存在“癌细胞”而不立即清除的观念，这容易引发过度焦虑情绪，影响患者的依从性。
- 我国甲状腺专科医师数量不足，各地区、医疗机构对主动监测的理解与应用存在差异：这导致难以实现密切、规范及专业的随访管理，增加了主动监测的实施难度。
2025版ATA指南的发布，为主动监测的临床实践提供了系统、权威的指导，也为中国相关指南的更新提供了重要参考。随着更多高质量研究的推进，主动监测在甲状腺癌管理中的应用有望得到进一步规范与推广。MedFind深知患者和家属在面对这些复杂信息时的困惑和焦虑，我们致力于将最新的医学进展转化为通俗易懂的科普知识，帮助您理性分析，做出最适合自己的选择。
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甲状腺癌的治疗选择日益多元化，主动监测为低危患者提供了一个避免不必要手术的新路径。但无论选择何种方案，都应基于充分的了解、专业的评估和个性化的考量。希望本文能帮助您对2025版ATA指南中的主动监测有更全面的认识。MedFind将一如既往地陪伴在您身边，为您提供最专业的支持和最温暖的关怀，共同战胜疾病。
