淋巴瘤，作为一种常见的血液系统恶性肿瘤，其治疗方案在不断演进。近年来，双特异性抗体（BsAb）的出现为复发难治性B细胞淋巴瘤患者带来了新的希望。这类创新药物通过同时靶向肿瘤细胞抗原（如CD20）和T细胞（CD3），有效激活患者自身的免疫系统，精准打击癌细胞。
双特异性抗体：淋巴瘤治疗的新里程碑
在深度治疗后的B细胞淋巴瘤患者中，包括弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、滤泡淋巴瘤（FL）和套细胞淋巴瘤等，多款抗CD3×CD20双特异性抗体已展现出显著的单药疗效。其中，Epcoritamab、Glofitamab（格菲妥单抗）、Mosunetuzumab（莫妥珠单抗）和Odronextamab等药物，在临床试验中均取得了令人鼓舞的缓解率。
为了确保这些新型疗法能安全有效地应用于临床，英国血液学学会（BSH）发布了详细的实践指南，为医护人员提供了关于患者评估、治疗实施及毒性管理的实用建议。本指南聚焦于已获批用于淋巴瘤治疗的抗CD3×CD20双特异性抗体，旨在优化患者的治疗体验和预后。
BsAb与CAR-T：可及性与疗效的权衡
尽管CAR-T细胞疗法在许多复发难治性B细胞淋巴瘤患者中取得了革命性的突破，但其可及性受限于复杂的物流、地理位置和资源配置。CAR-T治疗通常需要在特定的、经过认证的细胞治疗中心进行，且存在生产时间长、生产失败的风险。相比之下，双特异性抗体具有“现货型”优势，毒性特征可控，并可在较小的当地医院进行，无需复杂的认证。这极大地提升了治疗的可及性，让更多患者有机会接受先进的免疫疗法。
然而，值得注意的是，CAR-T细胞治疗拥有更长期的随访数据，部分患者有望实现治愈，而双特异性抗体的长期疗效仍在持续评估中。对于难以获取这些创新疗法的患者，MedFind海外靶向药代购网站提供便捷的购药服务，帮助患者获取所需的海外靶向药。
患者评估与治疗准备
在启动双特异性抗体治疗前，全面的患者评估至关重要。这包括：
- 体能状态与基线检查： 评估患者的整体健康状况，进行全血细胞计数、生化、LDH、CRP及免疫球蛋白水平检测。
- 病毒筛查： 必须进行乙型肝炎、丙型肝炎和人类免疫缺陷病毒的血清学检查。
- 影像学评估： 建议进行PET-CT扫描以评估肿瘤负荷，并作为后续疗效评估的基线。高肿瘤负荷可能增加细胞因子释放综合征（CRS）的风险。
- 组织学确认： 建议进行活检以确认疾病组织学类型，并评估CD20表达，因为CD20表达与临床缓解可能相关。
治疗实施与毒性管理：关键考量
医护人员培训与药物准备
所有参与双特异性抗体治疗患者护理的医护人员（HCPs）都需接受专业培训，了解CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）等潜在副作用及其紧急处理流程。医院药房应确保托珠单抗等CRS治疗药物的充足库存，并制定快速获取机制。
不同双特异性抗体的给药方式存在差异，例如Epcoritamab为皮下注射，而Glofitamab、Mosunetuzumab和Odronextamab则通过静脉输注。治疗中心需熟悉这些差异，并提前与药房沟通，确保药物的无菌配制和及时供应。
细胞因子释放综合征（CRS）的管理
CRS是双特异性抗体治疗中最常见的急性毒性，通常发生在治疗周期1的阶梯递增给药（SUD）期间，表现为发热、心动过速、低血压等。其管理原则包括：
- 分级与对症治疗： 根据美国移植与细胞治疗学会（ASTCT）标准对CRS进行分级。1级CRS通常采用对症治疗。
- 托珠单抗与地塞米松： 对于持续超过24小时的1级CRS、高肿瘤负荷患者或生理储备降低的患者，建议早期使用托珠单抗或地塞米松。
- 感染筛查： 鉴于CRS与感染症状相似，需进行全面的败血症筛查。对于中性粒细胞减少症患者或≥2级CRS患者，建议使用广谱静脉抗生素。
- 住院监测： 在CRS风险最高的SUD期间，通常需要住院监测至少24小时。对于高危患者，可能需要更长时间的住院或额外的门诊随访。
免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的管理
ICANS样神经毒性在双特异性抗体治疗中相对少见，主要表现为头痛、头晕、找词困难或急性意识混乱。其管理策略包括：
- 神经学检查： 怀疑ICANS时，应进行彻底的神经学检查，包括ICE（免疫效应细胞相关脑病）评估。
- 地塞米松与抗癫痫药： 1级ICANS可口服地塞米松。2级ICANS需静脉使用地塞米松和预防性抗癫痫药物（如左乙拉西坦）。
- 重症管理： 3级和4级ICANS较为罕见，需在ICU进行管理，并可能需要阿那白滞素（anakinra）、大剂量甲泼尼龙或司妥昔单抗。
其他潜在毒性与应对
- 输液相关反应（IRR）： 症状与CRS相似，通常发生更早。应中断输液并对症治疗。
- 肿瘤燃瘤反应（TFR）： 表现为肿瘤暂时性增大，伴疼痛或发热，多发生在第1周期。可给予镇痛药和皮质类固醇治疗。
- 肿瘤溶解综合征（TLS）： 发生率较低，多发生在第1周期。应遵循标准预防、监测和治疗方案。
- 血细胞减少与感染： 常见中性粒细胞减少症，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗。感染风险增加，需进行水痘带状疱疹病毒（VZV）和肺孢子菌肺炎（PJP）预防。
- 低丙种球蛋白血症与B细胞再生障碍： 双特异性抗体可导致B细胞再生障碍和低丙种球蛋白血症。对于反复或严重感染且IgG水平低的患者，应考虑免疫球蛋白替代疗法（IGRT）。
患者与护理人员教育
患者和护理人员应充分了解CRS和ICANS的症状、自我监测方法以及何时寻求紧急医疗帮助。建议提供SACT红色警示卡和BsAb警示卡，上面注明紧急联系方式。对于高危患者，医护人员可进行额外的电话随访或门诊复查。
疗效评估与治疗持续
通常在治疗开始后的第3个周期后进行PET-CT扫描以评估疗效。重要的是，不要过早地判断疾病进展，因为可能存在肿瘤燃瘤反应。对于达到完全代谢缓解（CMR）的患者，可考虑在第12个周期后重复PET扫描。对于持续缓解的患者，在权衡治疗获益与累积毒性后，可考虑停止治疗。
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