直肠癌作为常见的消化道恶性肿瘤，其治疗方案复杂且多变，放射治疗是其中不可或缺的一环。随着医疗技术的进步，调强放射治疗（IMRT）因其精确性被寄予厚望，认为能有效降低传统三维适形放射治疗（3D-CRT）带来的副作用。然而，一项备受关注的III期临床试验——RAPIDO研究（NCT01558921）的最新结果，却对这一普遍认知提出了挑战，揭示了令人意外的发现。
RAPIDO试验：IMRT与3D-CRT在直肠癌治疗中的毒性对比
这项发表在《国际放射肿瘤学》杂志上的RAPIDO试验，旨在比较IMRT与3D-CRT在全新辅助治疗或同步放化疗后，对局部晚期直肠癌患者辐射相关毒性的影响。研究结果显示，IMRT并未能有效减轻辐射相关的毒性反应，甚至在某些情况下，其急性副作用的发生率反而更高。
急性毒性：IMRT组疲劳、恶心呕吐更常见
在全新辅助治疗组（包括短期放疗后进行巩固性化疗），接受IMRT的患者中，有83%出现了1级或更高级别的急性疲劳，而3D-CRT组的这一比例为63%（OR, 2.71; 95% CI, 1.60-4.60; P <.001）。同样，急性恶心或呕吐的发生率在IMRT组为68%，3D-CRT组为53%（OR, 1.79; 95% CI, 1.15-2.79; P = .010）。
尽管其他1级或更高级别的急性毒性在两种放疗技术间没有显著差异（IMRT组98% vs 3D-CRT组95%），但3级或更高级别的急性毒性发生率在两组间也无显著差异（IMRT组28% vs 3D-CRT组31%）。此外，术前化疗的依从性在IMRT组为85%，3D-CRT组为84%，表现相当。
同步放化疗组：毒性表现相似
在同步放化疗（CRT）组中，IMRT组99%的患者和3D-CRT组91%的患者出现了1级或更高级别的急性毒性；而3级或更高级别的急性毒性发生率分别为15%和18%，两组间差异不显著。
晚期毒性：IMRT组总晚期毒性和性功能障碍风险更高
治疗结束后，IMRT组有58%的患者出现了任何晚期毒性，而3D-CRT组为36%（OR, 2.14; 95% CI, 1.28-3.57; P = .004）。值得注意的是，晚期性功能障碍的发生率在IMRT组高达29%，而3D-CRT组为13%（OR, 2.31; 95% CI, 1.24-4.29; P = .008）。其他1级或更高级别、以及3级或更高级别的晚期毒性在两种放疗技术间没有显著差异。研究中未发现患者出现3级或更高级别的持续性毒性。
不良事件与化疗依从性
在3D-CRT组中，有4例患者出现了可能与放疗相关的3级不良事件，包括1例术前中性粒细胞减少性败血症导致死亡，以及3例肠梗阻导致死亡。术前同步放化疗的依从性在IMRT组为92%，3D-CRT组为93%；术后化疗的依从性分别为19%和24%。
研究结论与临床启示
该研究的资深作者，荷兰癌症研究所放射肿瘤学系的Alice M. Couwenberg博士指出：“我们发现IMRT（包括容积旋转调强放疗VMAT）在降低急性或晚期辐射相关毒性方面，并未优于3D-CRT。相反，在全新辅助治疗组中，IMRT后观察到更多的急性疲劳和急性恶心/呕吐（1级或更高级别）。这与我们最初的假设相反，IMRT在毒性结果方面并未显示出益处。”
这项III期RAPIDO试验共招募了901名局部晚期直肠癌患者，他们均具有局部或全身复发的高风险因素。患者被随机分为全新辅助治疗组（n = 460）和同步放化疗组（n = 441），并进一步进行急性和晚期毒性分析。
在全新辅助治疗组中，患者接受短期放疗后，再进行6周期术前奥沙利铂联合卡培他滨（CAPOX）或9周期5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂（FOLFOX4）化疗，随后在化疗结束后2至4周进行手术。在同步放化疗组中，患者接受术前同步放化疗，然后在最后一次放疗结束后6至10周进行手术；根据医院政策，患者可选择接受8周期CAPOX或12周期FOLFOX4化疗。
这项研究结果对于临床医生在为局部晚期直肠癌患者选择放疗方案时提供了重要的参考。它提醒我们，并非所有先进的技术都必然带来更好的副作用控制，临床决策仍需基于严谨的临床证据。
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参考文献
Tanaka MD, Glimelius B, Hospers GAP, et al. Acute and late radiation-related toxicity after treatment of locally advanced rectal cancer with IMRT compared to 3D-CRT in the RAPIDO trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Published online May 10, 2025. doi:10.1016/j.ijrobp.2025.04.035
