根据美国胃肠病学协会（AGA）发布的一项最新临床实践更新，通过对胃肠化生（GIM）等癌前病变进行内镜筛查和监测，临床医生可以帮助降低高危人群的胃癌发病率和死亡率。
这项AGA更新与2025年已发布的其他胃部相关指南形成协同效应，包括美国胃肠病学会（ACG）关于胃癌前病变（GPMC）诊断和管理的临床指南，以及ACG和美国胃肠内镜学会（ASGE）发布的上消化道内镜质量指标。专家指出，这些指南的同步发布有助于在实践中建立针对高危胃部疾病的监测体系，就像目前针对结肠和食管疾病所做的那样。
这些更新提供了详细的临床指导，而质量指标文件则具有执行和潜在的医疗、法律及报销意义。这标志着在针对胃部高危病变的具体监测方面迈出了重要一步。
胃癌筛查的重要性与高危人群识别
胃癌在某些人群中仍然是导致可预防癌症和死亡的主要原因。降低死亡率的主要途径包括一级预防（特别是根除幽门螺杆菌感染）和通过筛查及监测进行的二级预防。
在美国，应考虑对以下高危人群进行胃癌筛查：来自高发病率地区的第一代移民，以及其他非白人种族和族裔群体；有一级亲属胃癌家族史的人群；以及患有某些遗传性胃肠道息肉病或遗传性癌症综合征的人群。
专家强调，内镜检查仍然是高危人群筛查或监测的最佳方法，因为它允许直接可视化，进行内镜分期，识别任何可疑的肿瘤区域，并进行活检。内镜和组织学分期对于风险分层和监测决策至关重要。
进行内镜检查时，应使用高清白光内镜系统并结合图像增强技术，进行充分的胃黏膜清洁和充气，以便清晰观察黏膜。同时，应保证足够的视觉检查时间，进行照片记录，并在适当情况下采用系统性活检方案进行黏膜分期。
此外，根除幽门螺杆菌被认为是内镜筛查的重要辅助手段。应考虑对高危人群进行机会性幽门螺杆菌筛查，并对幽门螺杆菌检测呈阳性患者的成年家庭成员进行基于家庭的检测。
内镜活检与诊断的关键
对于疑似胃萎缩（伴或不伴胃肠化生）的患者，应采用系统性方法进行胃活检。建议至少获取五份活检样本，分别取自胃窦/角切迹和胃体。
内镜医生应与病理医生密切合作，在诊断萎缩性胃炎时，对组织学风险分层参数进行一致性记录。为了指导临床决策，记录内容应包括是否存在幽门螺杆菌感染、萎缩或化生的严重程度以及胃肠化生的组织学亚型。
尽管胃肠化生和不典型增生（不典型增生）在内镜下是可检测的，但由于内镜医生不熟悉其特征性视觉表现，这些病变常常被漏诊。特别是在美国，需要更多的培训。虽然人工智能工具在检测早期胃肿瘤方面显示出潜力，但目前的数据尚不足以推荐常规使用。
由于不确定性和低级别不典型增生在内镜下难以识别，且在组织病理学上难以准确诊断，所有不典型增生的诊断都应由经验丰富的胃肠病理医生确认。对于存在可见或不可见不典型增生的患者，应转诊至具有胃肿瘤专业知识的内镜医生或中心。
内镜管理与监测策略
如果初次筛查内镜检查未发现萎缩、胃肠化生或肿瘤，后续筛查应基于患者的风险因素和偏好。如果患者有家族史或多个风险因素，应考虑持续筛查，尽管这些情况下的最佳筛查间隔尚未明确。
对于确诊为胃萎缩的患者，应进行风险分层。严重萎缩性胃炎或多灶性/不完全性胃肠化生的患者可能受益于内镜监测，特别是如果他们伴有家族史等其他风险因素。建议每3年进行一次监测，但对于具有严重胃肠化生等多个风险因素的患者，可能需要更短的间隔。
对于高级别不典型增生或早期胃癌，应进行内镜黏膜下剥离术（ESD），目标是实现整块、R0切除，以便进行准确的病理分期并达到治愈目的。根除活动性幽门螺杆菌感染至关重要，但不应因此延迟内镜干预。
此外，有成功切除胃不典型增生或胃癌病史的患者应接受内镜监测。尽管最近的其他AGA临床实践更新中提出了ESD术后监测间隔建议，但仍需要更多数据，特别是针对美国的建议。
对于萎缩性胃炎患者中的1型胃类癌，通常是惰性的，特别是小于1厘米的病灶。内镜医生可以考虑切除小于1厘米的病灶，并应切除1-2厘米之间的病灶。对于大于2厘米的病灶，考虑到转移风险，应进行横断面影像学检查并转诊进行手术切除。
以患者为中心的个体化方法
指南作者建议从患者个体层面考虑筛查和监测。例如，只有适合接受内镜或潜在手术治疗的患者才应进行胃癌筛查和GPMC的持续监测。如果患者因预期寿命或其他合并症不再适合内镜或手术治疗，则应停止筛查。
为了实现健康公平，临床医生应采取个性化方法评估患者的胃癌风险，并决定是否进行筛查和监测。应同时解决可改变的风险因素，如吸烟、高盐和加工食品饮食以及缺乏医疗保健等，因为这些风险因素在很大程度上不成比例地影响着高危患者，反映了医疗保健方面的差距。
获取全面、准确的抗癌资讯，包括药物信息、诊疗指南等，对于患者至关重要。特别是对于需要药物治疗的情况，例如根除幽门螺杆菌或未来可能涉及的靶向药、仿制药等抗癌药物，患者可能会面临药物获取的挑战。了解如何海外代购靶向药和仿制药，可以为患者提供更多选择。
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专家指出，胃息肉在常规内镜检查中很常见，大多无症状且是偶然发现的，因此临床医生可能没有提前准备好如何处理。恰当的管理需要正确识别和取样息肉特征及未受累的胃黏膜，并清晰理解风险因素和预后。胃息肉流行病学和内镜管理的近期变化使得这项更新及时且重要。
