对于癌症患者而言，下一代基因测序（NGS）已成为制定精准治疗方案、寻找合适靶向药的关键工具。然而，一项发表在《JAMA Network Open》上的队列研究揭示了一个令人担忧的现象：在美国，即使在Medicare（联邦医疗保险）于2018年实施了全国覆盖决定（NCD）后，针对癌症相关的NGS检测，其报销申请的拒赔率在2016年至2021年间依然超过了20%，且呈现上升趋势。这凸显了NGS检测医保覆盖范围的持续不确定性。
研究发现，拒赔率因检测类型和执行机构的不同而异，并且随着NGS检测申请数量的增加，拒赔率也随之上升。研究主要作者、乔治城大学健康管理与政策系的助理教授So-Yeon Kang博士指出：“我们曾预期2018年NCD的实施会为NGS服务的覆盖带来更多确定性，但研究结果却显示，不确定性依然存在，甚至可能正在加剧。因此，需要额外的努力来减少NGS覆盖的不确定性，并提高人们对潜在财务后果的认识。”
研究方法与主要发现
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2018年3月实施了针对NGS的NCD，最初主要关注体细胞检测，并限于复发、难治、转移性或晚期癌症患者。2020年1月，NCD进行了修订和扩展，将针对有乳腺癌或卵巢癌风险或已确诊个体的生殖系检测纳入其中。
尽管政策有所调整，但围绕覆盖标准的模糊性以及随之而来的报销挑战，一直阻碍着NGS检测的广泛应用。
这项研究分析了2016年1月1日至2021年12月31日期间，Medicare癌症相关NGS检测报销申请数据的20%随机样本。研究共纳入了24,443名Medicare受益人的29,919份癌症相关NGS申请。申请数量从2016年的1,912份增加到2021年的9,177份。样本中总共有23.3%的申请被拒赔。拒赔率在NCD实施前为16.8%，NCD初步实施后升至20.3%，而在NCD修订后进一步攀升至27.4%。
Kang博士表示：“服务提供者可能对Medicare覆盖决定的反应较慢，未能及时调整其使用先进基因检测的方式。我们在其他领域也看到过对全国覆盖决定响应有限的证据。”
研究还发现，在独立实验室（赔率比 [OR] = 2.76; 95% 置信区间 [CI] = 2.58–2.95; P < .001）或其他非医院场所（OR = 2.55; 95% CI = 2.12–3.07; P < .001）进行的检测申请，被拒赔的可能性更高。此外，针对实体瘤进行至少50个基因的大范围检测申请，被拒赔的可能性也更高（OR = 1.32; 95% CI = 1.23–1.43; P < .001）。与NCD实施前相比，NCD启动和修订后，申请被拒赔的可能性均有所增加。
对患者的影响与展望
Kang博士总结道：“随着更先进的NGS检测取代成本较低、价值较低的诊断替代方案，我们需要了解这将对癌症治疗结果产生多大影响，这是一个关键问题。”
这项研究结果表明，即使在政策层面试图规范NGS检测的医保覆盖，实际执行中仍存在显著的不确定性，这可能给需要进行基因检测以指导靶向药选择的癌症患者带来额外的经济负担和治疗延误风险。精准医疗的价值在于能够为患者找到最有效的治疗方案，而医保报销的不确定性无疑是实现这一价值的绊脚石。
对于癌症患者及其家属而言，了解并积极应对医保报销的复杂性至关重要。同时，即使成功完成基因检测，找到合适的靶向药或仿制药也可能面临挑战，特别是对于国内尚未上市或价格昂贵的药物。在这种情况下，了解海外购药渠道或寻求AI问诊服务获取更多信息，成为许多患者的选择。
未来，Kang博士将继续研究基于价值的精准医疗所产生的财务影响。希望政策制定者和服务提供者能够共同努力，提高NGS检测医保覆盖的透明度和确定性，确保更多癌症患者能够顺利获得这项关键的诊断服务，从而更好地受益于靶向治疗等精准医疗手段。
