欧洲肝脏研究学会（EASL）于近期发布了备受瞩目的2024版肝癌（HCC）临床实践指南（CPG），为全球肝癌诊疗提供了最新的循证依据。这份指南不仅总结了现有研究成果，也指明了未来的研究方向。本文将结合临床实践，对该指南进行深度解读，探讨其在肝癌监测、诊断、治疗等方面的核心内容与值得关注的细节。
1. 指南语言的严谨性与启示
EASL指南在推荐强度上使用了精确的措辞，如“Shall/Should/Is recommended”代表强推荐，“Can/May/Is suggested”代表弱推荐。这种严谨性不仅体现了指南的科学态度，也为临床决策和未来研究提供了明确指引。关注那些“弱推荐”或“不建议”的领域，结合具体国情（如中国肝癌特点），或许能发现新的临床研究突破口。
图1：指南推荐强度说明
2. 肝癌（HCC）的监测策略
指南强调，肝癌监测的目标人群、筛查方法和实施细节仍在不断完善中。降低肝硬化发病率是预防肝癌的关键。对于已存在肝硬化的患者，通过药物治疗、改变生活方式（如戒烟戒酒，甚至适量饮用咖啡可能也有益处）降低肝癌风险，并通过定期筛查实现早期诊断至关重要。
图2：预防HCC相关过早死亡的机会
值得注意的是，指南中提及了“简易核磁共振（abbreviated MRI, A-MRI）”作为潜在的筛查工具，尤其对于酒精肝、脂肪肝相关肝硬化导致的HCC，其筛查监测尚无成熟方案，A-MRI结合其他标志物的模型值得探索。
3. 肝癌（HCC）的诊断与分期
图3：HCC患者的诊断和分期框架
对于有肝硬化、HBV感染或HCC病史的患者，指南推荐依据LI-RADS标准，通过动态增强CT、MRI或超声造影（CEUS）进行临床诊断（非侵入性诊断）。本版指南细化了关键影像特征，如动脉期强化（APHE）分为rim和non-rim，洗脱（washout）分为peripheral和non-peripheral。这些细微差别可能与肿瘤生物学行为及对免疫治疗等疗法的反应相关，值得临床关注。
对于无肝硬化的患者，指南强调应通过活检确诊。脂肪性肝炎相关HCC（sh-HCC）的影像学特征和诊疗路径仍是研究重点。虽然指南不推荐PET-CT用于分期，但临床上18F-FDG高摄取型HCC并不少见。
4. 多学科综合治疗（MDT）模式的重要性
图4：MDT模式
指南再次强调了MDT在肝癌全程管理中的核心地位。由于肝癌的复杂性及免疫联合治疗等新疗法的出现，MDT需要涵盖肝胆外科、肿瘤内科、影像科、病理科等多学科专家。指南还特别指出了MDT决策中可能存在的偏见，如过度依赖经验、过度量化、损失厌恶等，提醒团队成员保持客观和协作。
图5：MDT中的潜在偏见
复杂的肝癌治疗决策需要多学科协作。若对治疗方案有疑问或希望了解更多选择，寻求专业的AI问诊或第二诊疗意见可能有所帮助。
5. 外科治疗：肝切除与肝移植
对于无远处转移的HCC患者，应由MDT评估手术（肝切除或肝移植）的可行性。指南对肝硬化患者行肝切除术的适应证提出了基于肝功能、门脉高压、切除范围、残肝体积等多参数的综合评估要求。
图6：以肿瘤消融为目的患者的治疗方法
图7：适合肝切除术患者的多参数术前评估
值得注意的是，EASL指南对于新辅助治疗持谨慎态度，认为“只应在临床研究中考虑”，而对于辅助治疗则明确“不推荐”。这一立场与部分地区（如中国）积极探索围手术期治疗的实践可能存在差异。
6. 其他局部治疗手段
指南讨论了经皮消融、动脉栓塞治疗（TAE、cTACE、DEB-TACE、SIRT）和外照射放疗（EBRT）等非手术局部区域治疗（LRT）。指南详细比较了各种LRT的优劣和适用场景，但并未涵盖HAIC以及近年来备受关注的LRT联合靶向治疗或免疫治疗的模式。
图8：以控制疾病为目的的治疗方法
EASL指南将LRT和系统治疗相对独立地看待，这可能被解读为基于现有高级别证据的严谨性，但也可能被认为未能充分反映当前肝癌治疗领域“联合治疗”和“转化治疗”的快速发展趋势。
7. 系统治疗：免疫联合方案成主流
对于晚期、肝功能良好（Child-Pugh A级）、体能状态较好（ECOG 0-1）的HCC患者，指南强力推荐（证据级别1，强推荐，强共识）采用包含PD-1或PD-L1抑制剂的联合治疗方案作为一线选择，且选择不应受病因影响。了解这些先进免疫治疗药物的详细信息、价格以及可靠的海外购药渠道，对于患者制定治疗计划至关重要。MedFind致力于提供相关的靶向药和免疫药代购服务以及全面的药物信息。
指南还对一线治疗进展后的二线选择、肝功能轻度失代偿患者的治疗、肝移植术后复发、寡转移进展以及免疫检查点抑制剂（ICI）停药时机等问题给出了建议（多为弱推荐，强共识）。
总结
EASL 2024版肝癌指南为临床实践提供了重要参考，尤其在免疫治疗成为晚期肝癌标准治疗方面给出了明确指引。然而，指南在某些方面（如围手术期治疗、局部治疗与系统治疗的结合）的推荐与部分地区的临床实践和探索方向存在差异。理解指南的推荐逻辑、证据等级以及潜在的局限性，结合患者具体情况和MDT讨论，才能做出最合适的肝癌治疗决策。
