复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者面临着严峻的生存挑战。传统的高剂量化疗联合造血干细胞移植（HCT）曾是标准二线方案，但对很多患者而言，其高毒性和复发率仍是巨大痛点。随着嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法的问世，淋巴瘤的治疗格局发生了根本性变革。然而，患者在面临具体决策时，往往充满困惑：什么时候该选CAR-T？什么时候该做骨髓移植？哪些药物适合作为单采前的桥接治疗？本文将基于权威指南与最新临床研究，为您梳理一份精准、实用的CAR-T治疗全流程指南。
哪些复发难治患者适合优先接受CAR-T治疗？
根据NCCN指南，对于首次治疗后12个月内复发的原发性难治或早期复发大B细胞淋巴瘤患者，1级推荐方案为CAR-T细胞疗法，包括阿基仑赛（奕凯达, Axicabtagene ciloleucel）或利基迈仑赛（Breyanzi, Lisocabtagene maraleucel）。
然而，在实际临床实践中，部分患者可能由于特定的生理或心理因素暂不适合CAR-T治疗。例如存在严重精神心理障碍、疾病进展极其迅速来不及进行单采，或伴有严重血细胞减少症的患者。对于不适合CAR-T的患者，双特异性抗体或联合方案如维泊妥珠单抗（优罗华, Polatuzumab vedotin）联合化疗也是重要替代路径。
对于首次治疗停止12个月后才复发的患者，治疗决策则取决于患者是否有意愿及条件接受造血干细胞移植：
- 无移植意愿或不适合移植者：优先推荐利基迈仑赛（Category 2A），其次为格菲妥单抗（高罗华, Glofitamab）联合维泊妥珠单抗方案。
- 拟行造血干细胞移植者：经典首选方案依然为含利妥昔单抗（美罗华, Rituximab）的联合免疫化疗方案。
CAR-T与造血干细胞移植：二线治疗如何抉择？
对于高龄、基础身体状况较差或对高剂量化疗耐受度低的高危淋巴瘤患者，造血干细胞移植伴随的长住院周期与严重并发症常令人望而却步。相比之下，CAR-T疗法提供了更多门诊输注及相对简化的住院管理路径，显著减轻了患者的身体与心理负担。
从长远安全性来看，二次造血干细胞移植后续发生骨髓增生异常综合征（MDS）和急性骨髓性白血病（AML）等继发性肿瘤的风险较高。先采用CAR-T疗法争取长期临床治愈，即使后续再次复发，依然为异基因造血干细胞移植留有了后手空间。
重磅临床试验解读：ZUMA-7与TRANSFORM数据对比
CAR-T在二线治疗中的主导地位，得益于多项大型国际3期临床试验的硬核数据支撑。以下是阿基仑赛与利基迈仑赛的关键研究数据对比：
| 临床试验名称 | 评估药物 | 无事件生存期（EFS） | 总生存期（OS）获益 | 安全性与毒性表现 |
|---|---|---|---|---|
| ZUMA-7 (3期) | 阿基仑赛 | 显著改善（HR 0.40, P<0.01） | 死亡风险降低27%（HR 0.73, P<0.03） | 高级别神经毒性（ICANS）发生率稍高，但整体疾病控制获益显著优于传统标准治疗 |
| TRANSFORM (3期) | 利基迈仑赛 | 显著优于标准治疗（HR 0.356） | 中位OS尚未达到（对照组为29.9个月） | 3级以上细胞因子释放综合征（CRS）仅为1%，3级以上神经毒性仅4% |
需要强调的是，在既往多线治疗后再选择CAR-T，患者体内的T细胞数量和质量都会明显下降。因此，将CAR-T治疗前移至二线，能最大化保留T细胞活性，大幅提升治疗成功率。
CAR-T采集与输注前的“桥接与稳定治疗”策略
在CAR-T细胞制备和等待输注的窗口期（通常需要数周），如何有效控制肿瘤负荷至关重要。桥接治疗（Bridging Therapy）能够稳定病情，为CAR-T顺利发挥作用创造最佳条件。
常用桥接方案包括含利妥昔单抗的化疗方案、维泊妥珠单抗联合方案以及受累领域放射治疗（ISRT）。必须高度提醒的是：在T细胞单采前，应严格避免使用苯达莫司汀（存达, Bendamustine）。该药具有较强且长期的T细胞毒性，会极大地损害单采T细胞的数量与质量，导致CAR-T制备失败。
阿基仑赛与利基迈仑赛如何精准选择？
在两种主流CAR-T产品的选择上，临床医生通常会综合评估患者的年龄、肿瘤负荷及药物可及性：
- 年轻且肿瘤负荷较高的患者：阿基仑赛起效迅速、疗效确切，是快速控制疾病进展的强力武器；
- 高龄或身体较为虚弱的患者：利基迈仑赛的3级以上CRS及神经毒性发生率极低，安全性优势明显，更适合作为首选；
- 中枢神经系统（CNS）受累患者：若存在中枢复发，可先采用含高剂量甲氨蝶呤（Methotrexate）或塞替派（特泊定, Thiotepa）的方案控制中枢病灶，或应用ICE方案（包含Ifosfamide、卡铂（伯尔定, Carboplatin）及依托泊苷（Etoposide）），待病灶稳定后再行CAR-T细胞回输。
破解CAR-T治疗壁垒：医疗可及性与MedFind的赋能保障
尽管CAR-T疗法疗效卓著，但患者在实际就医过程中往往面临诸多壁垒：单采排期等待较长、国内部分药物尚未获批或未纳入医保、高昂的治疗费用以及海外前沿治疗方案的信息不对称等。
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【参考文献】
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3. Abramson JS, Solomon SR, Arnason J, et al. Lisocabtagene maraleucel as second-line therapy for large B-cell lymphoma: primary analysis of the phase 3 TRANSFORM study. Blood. 2023;141(14):1675-1684.
4. Ferreri AJ, Doordujin JK, Re A, et al. MATRix–RICE therapy and autologous haematopoietic stem-cell transplantation in diffuse large B-cell lymphoma with secondary CNS involvement (MARIETTA): an international, single-arm, phase 2 trial. Lancet Haematol. 2021;8(2):110-121.
