乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其中激素受体（HR）阳性且ERBB2（即HER2）阴性亚型占据了绝大多数比例。对于早期乳腺癌患者而言，辅助治疗是决定长期预后的关键。然而，在过去很长一段时间内，许多患者可能接受了不必要的辅助化疗，承受了毒副作用，却没有获得实质性的生存益处。
近年来，随着分子诊断技术的发展，特别是21基因表达谱检测（Oncotype DX）的广泛应用，辅助化疗的决策模式正在经历一场革命性的变革。两项具有里程碑意义的临床试验——TAILORx和RxPONDER，彻底改变了临床医生评估复发风险和制定个体化治疗方案的方式。本文将深入解读这两项试验的核心发现，结合美国国家癌症数据库（NCDB）的真实世界数据分析，探讨这些变革如何影响HR阳性、HER2阴性早期乳腺癌患者的治疗标准，并为患者提供最新的用药指导。
一、辅助化疗决策的基石：21基因表达谱（Oncotype DX）
在传统的乳腺癌治疗中，医生主要依赖肿瘤大小、淋巴结状态和组织学分级等临床病理特征来评估复发风险。然而，这些指标的预测精度有限。Oncotype DX（简称ODX）是一种多基因检测工具，通过分析肿瘤组织中21个基因的表达水平，计算出一个复发评分（Recurrence Score, RS），从而更精确地预测患者接受内分泌治疗后10年内复发的风险，以及辅助化疗可能带来的受益程度。
1. 复发评分（RS）的分层标准
RS分数通常介于0到100之间，根据分数高低，患者被划分为不同的风险组：
- 低风险（RS 0-10）： 预后极佳，接受内分泌治疗即可，化疗受益极小。
- 中风险（RS 11-25）： 风险介于高低之间，化疗受益存在争议，需要结合临床特征（如年龄、绝经状态）进一步判断。
- 高风险（RS 26-100）： 复发风险高，强烈建议在内分泌治疗基础上加用辅助化疗。
ODX检测的出现，使得临床决策从“一刀切”转向了基于分子特征的精准治疗，避免了低风险患者过度治疗，同时确保了高风险患者得到充分治疗。
二、TAILORx试验：重新定义淋巴结阴性（N0）患者的治疗标准
TAILORx试验是乳腺癌领域规模最大、影响最深远的临床试验之一，专门针对HR阳性、HER2阴性、淋巴结阴性（N0）的早期乳腺癌患者。该试验的核心目的是确定中风险（RS 11-25）患者是否能从辅助化疗中获益。
1. TAILORx试验的核心发现
试验结果显示，对于绝大多数N0患者，RS评分是预测化疗受益的关键：
- RS 0-10（低风险）： 仅接受内分泌治疗，10年无远处复发生存率高达99.3%。证实化疗完全不必要。
- RS 26-100（高风险）： 接受化疗+内分泌治疗组的预后明显优于仅内分泌治疗组，证实化疗是必须的。
- RS 11-25（中风险）： 这是最关键的群体。总体而言，中风险患者在仅接受内分泌治疗后，预后与接受化疗+内分泌治疗的患者相似。这意味着，对于绝大多数中风险患者，化疗可以豁免。
2. 绝经状态对中风险患者的影响
尽管中风险患者总体上可以避免化疗，但TAILORx试验的亚组分析揭示了年龄和绝经状态的重要性：
- 绝经后（Postmenopausal）N0患者： 无论RS分数是11还是25，均可安全地豁免化疗，仅接受内分泌治疗。
- 绝经前（Premenopausal）N0患者： 对于年龄小于50岁且RS分数在16-25的患者，辅助化疗可能带来额外的生存益处。这提示在年轻患者中，化疗可能通过抑制卵巢功能（化学去势）发挥作用，而不仅仅是细胞毒性作用。
TAILORx试验的结论使得数以万计的N0患者避免了不必要的化疗，显著改善了他们的生活质量。
三、RxPONDER试验：突破淋巴结阳性（N+）患者的治疗困境
RxPONDER试验则将研究范围扩展到了HR阳性、HER2阴性、淋巴结阳性（N+，通常指1-3个阳性淋巴结）的早期乳腺癌患者。在传统观念中，N+患者通常被视为高风险，需要接受化疗。RxPONDER旨在确定ODX RS评分是否也能指导这部分患者的化疗决策。
1. RxPONDER试验的核心发现
RxPONDER试验的结论具有划时代的意义，因为它首次证明了部分淋巴结阳性患者也可以安全地豁免化疗，但这一决策严格依赖于患者的绝经状态：
- 绝经后（Postmenopausal）N+患者： 对于RS评分在0-25的患者，辅助化疗与单纯内分泌治疗相比，并未带来统计学意义上的生存获益。这意味着，绝经后的N+患者，只要RS评分不高，就可以避免化疗。
- 绝经前（Premenopausal）N+患者： 结果截然不同。对于RS评分在0-25的绝经前N+患者，辅助化疗显著改善了他们的无浸润性疾病生存期（IDFS）。因此，绝经前的N+患者，即使RS评分不高，仍应考虑接受化疗。
2. 为什么绝经状态如此关键？
RxPONDER试验的差异性结果强调了内分泌环境对乳腺癌治疗反应的重要性。研究人员推测，对于绝经前女性，化疗可能通过引起卵巢功能抑制（OFS），从而达到更彻底的内分泌治疗效果，这种效果在绝经后女性中则不复存在。因此，对于年轻的N+患者，化疗的价值不仅在于其细胞毒性，更在于其内分泌调节作用。
四、真实世界实践的变革：NCDB数据分析的启示
JAMA子刊的这项研究正是基于TAILORx和RxPONDER试验的结论，利用美国国家癌症数据库（NCDB）2010年至2022年期间超过50万名HR阳性、HER2阴性早期乳腺癌患者的数据，分析了临床实践是如何随之调整的。
1. 辅助化疗的总体下降趋势
研究结果显示，在TAILORx和RxPONDER试验结果发布后，辅助化疗的总体使用率呈现显著下降趋势。这表明临床医生正在积极采纳基因检测结果，避免对低风险和部分中风险患者进行过度治疗。
2. 淋巴结阴性（N0）患者的精细化决策
对于N0患者，化疗的使用率下降最为明显，尤其是在RS评分处于中低风险的群体中。这直接反映了TAILORx试验的影响，即医生更加信任ODX的预测能力，敢于对RS评分较低的患者豁免化疗。
3. 淋巴结阳性（N+）患者的复杂变化
NCDB数据显示，对于N+患者，化疗决策的变化更为复杂，且与年龄（绝经状态的替代指标）紧密相关：
- 老年N+患者（通常绝经后）： 化疗使用率下降显著。这与RxPONDER试验中绝经后N+患者无需化疗的结论高度一致。
- 年轻N+患者（通常绝经前）： 化疗使用率保持相对稳定，甚至在某些RS分层中仍维持高位。这反映了临床医生对RxPONDER试验中“绝经前N+患者仍需化疗”这一关键结论的遵循。
这项真实世界的研究证实，基因检测正在成为HR阳性乳腺癌辅助治疗决策的标准流程，并成功地将临床试验的成果转化为实际的患者护理改进。
五、患者视角：如何利用基因检测结果制定个体化方案
对于HR阳性、HER2阴性早期乳腺癌患者及其家属而言，理解ODX复发评分和这两项试验的意义至关重要。这不仅仅是关于是否需要化疗的问题，更是关于如何平衡疗效、毒性和生活质量的决策。
1. 确诊后的关键步骤
在确诊早期HR+/HER2-乳腺癌后，患者应主动与主治医生讨论进行21基因表达谱检测（如Oncotype DX）的可能性。虽然该检测在国内尚未完全普及或纳入医保，但在国际上已是标准流程。获取精准的复发评分，是制定个体化辅助治疗方案的第一步。
2. 根据RS评分和绝经状态制定方案
患者可以根据自己的RS评分和绝经状态，与医生共同评估化疗的必要性：
- 如果您是绝经后女性： 只要RS评分低于26，无论淋巴结是否阳性（1-3个），您都可以考虑豁免化疗，专注于内分泌治疗。
- 如果您是绝经前女性： 即使RS评分处于中低风险（RS 11-25），如果淋巴结阳性，您仍可能从化疗中获益。此时，医生可能会讨论化疗、卵巢功能抑制（OFS）联合内分泌治疗，或更积极的内分泌治疗方案。
我们鼓励患者积极了解自身的药物信息、治疗方案解读，并利用AI 辅助问诊服务来整理和理解复杂的医学信息，确保治疗方案是最优的。
六、展望未来：精准治疗与药物获取渠道
TAILORx和RxPONDER试验的成功，标志着乳腺癌辅助治疗进入了精准医疗时代。未来，更多的基因检测工具（如MammaPrint、Prosigna等）和更深入的分子分型将进一步优化治疗决策。
对于需要接受内分泌治疗的患者，如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑、来曲唑）等，以及在后续治疗中可能涉及到的靶向药物或CDK4/6抑制剂（如哌柏西利、瑞波西利等），药物的可及性和价格是患者普遍关心的问题。由于国内新药上市和医保覆盖存在时间差，许多患者会寻求国际先进的治疗方案和药物。
MedFind致力于帮助癌症患者获取全球最新的抗癌药物。如果您对特定的内分泌药物、靶向药物或后续治疗方案感兴趣，可以了解我们的抗癌药品代购与国际直邮服务，确保及时、安全地获取所需的治疗药物。
七、总结与临床意义
基于TAILORx和RxPONDER试验以及NCDB的真实世界分析，HR阳性、HER2阴性早期乳腺癌的辅助化疗决策已经实现了重大飞跃。基因表达谱检测（Oncotype DX）已成为评估复发风险和化疗受益的不可或缺的工具。
- 核心原则： 绝经状态是指导淋巴结阳性患者化疗决策的关键因素。
- 主要受益群体： 绝经后N0或N+（RS≤25）患者，可安全豁免化疗。
- 需要化疗群体： RS高风险患者（RS≥26），以及绝经前N+（RS≤25）患者。
这一变革不仅优化了治疗效果，更重要的是，它显著降低了数百万患者遭受不必要化疗毒性的风险，提升了癌症治疗的人性化水平。
