对于激素受体阳性（HR+）、ERBB2阴性（HER2-）的早期乳腺癌患者而言，辅助治疗的选择至关重要，它直接关系到患者的长期生存率和生活质量。传统的治疗方案往往依赖于病理特征，但随着精准医学的发展，基因组检测，特别是21基因复发评分（Recurrence Score, RS），已成为指导是否需要辅助化疗的关键工具。近期发表在《美国医学会杂志子刊》（JAMA Network Open）上的一项基于美国国家癌症数据库（NCDB）的重磅研究，首次系统评估了RxPONDER试验结果公布后，美国临床实践中辅助化疗的应用模式和趋势变化，特别是针对不同年龄、基因组风险和淋巴结状态的患者群体。本文将深入解读这项研究的核心发现，帮助患者和家属理解当前的治疗标准，以及如何根据基因检测结果做出最适合自己的治疗决策。
HR+/ERBB2-乳腺癌辅助治疗的挑战与基因组检测的崛起
乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤之一，其中约70%属于HR阳性且ERBB2阴性亚型。这类患者通常对内分泌治疗反应良好，但对于那些具有较高复发风险的患者，辅助化疗仍然是降低复发、提高生存率的重要手段。然而，化疗伴随着显著的短期和长期毒副作用，包括脱发、恶心、感染风险增加，以及潜在的心脏毒性和继发性癌症风险，且治疗成本高昂。
因此，精准识别哪些患者能从化疗中获益，哪些患者可以安全地避免化疗，成为临床实践中的核心难题。21基因复发评分（通常通过Oncotype DX检测实现）应运而生，它通过分析肿瘤组织中21个基因的表达水平，计算出一个0到100的评分，用于预测患者接受内分泌治疗后10年内的复发风险，并评估化疗带来的潜在获益。
两大里程碑试验：TAILORx与RxPONDER
在NCDB研究之前，有两个具有里程碑意义的临床试验确立了21基因复发评分在辅助治疗决策中的地位：
- TAILORx试验：主要针对淋巴结阴性（N0）的HR+/ERBB2-乳腺癌患者。该试验结果表明，对于复发评分在11-25之间的患者，无论年龄大小，仅接受内分泌治疗与接受内分泌治疗加化疗相比，效果并无显著差异。这使得大量淋巴结阴性、中低风险的患者得以避免化疗。
- RxPONDER试验：该试验则关注淋巴结阳性（N1，即1-3个淋巴结转移）的HR+/ERBB2-乳腺癌患者。RxPONDER试验的核心发现是，对于绝经后（Postmenopausal）的淋巴结阳性患者，如果其复发评分在0-25之间（低至中等风险），辅助化疗并不能带来额外的生存益处。然而，对于绝经前（Premenopausal）的淋巴结阳性患者，即使复发评分处于低至中等风险范围（0-25），辅助化疗仍能带来显著的生存获益。
正是RxPONDER试验对绝经状态的区分，彻底改变了淋巴结阳性患者的治疗标准，也成为本次NCDB研究关注的焦点。
NCDB研究：RxPONDER试验后辅助化疗应用趋势的深度分析
本次JAMA子刊发表的研究，纳入了2010年至2022年间NCDB数据库中的504,937例HR+/ERBB2-乳腺癌患者数据，旨在观察在RxPONDER试验结果（2020年公布）被纳入临床实践后，辅助化疗的使用模式发生了怎样的变化。
绝经前淋巴结阳性患者：化疗使用率显著上升
研究中最引人注目的发现，是针对绝经前、淋巴结阳性（N1）且具有低至中等基因组风险（RS 0-25）的患者群体。
在RxPONDER试验结果公布之前（2019年），这部分患者的辅助化疗使用率相对稳定。然而，在2019年至2022年期间，这部分患者的辅助化疗使用率几乎翻了一倍。这一趋势的剧烈变化，直接反映了临床医生正在迅速采纳RxPONDER的结论：即对于绝经前的淋巴结阳性患者，即使基因组风险评分不高，化疗仍然是提高生存率的重要组成部分。
为什么绝经前患者需要化疗？
RxPONDER试验的亚组分析提示，化疗在绝经前患者中的益处，可能不仅仅是其细胞毒性作用，还可能与其对卵巢功能的抑制（化学去势）有关。这种去势效应有助于增强后续内分泌治疗的效果，从而带来更大的生存获益。因此，对于年轻的、淋巴结阳性的患者，化疗被视为一种重要的治疗策略，以确保最大限度地降低复发风险。
绝经后患者与淋巴结阴性患者：化疗使用率持续下降
与绝经前淋巴结阳性患者形成鲜明对比的是，其他风险群体的辅助化疗使用率则持续下降：
- 绝经后淋巴结阳性（N1）患者（RS 0-25）：由于RxPONDER试验明确指出化疗无额外益处，这部分患者的化疗使用率持续走低。临床实践更加倾向于仅使用内分泌治疗。
- 淋巴结阴性（N0）患者：受TAILORx试验结果的影响，无论绝经状态如何，低风险（RS 0-10）和中风险（RS 11-25）的淋巴结阴性患者，辅助化疗的使用率持续下降。
这些数据共同描绘了一个清晰的图景：辅助化疗的决策正在变得高度精细化和个体化，核心依据是21基因复发评分结合患者的绝经状态和淋巴结状态。
辅助化疗决策的精细化：绝经状态与基因评分的联动
在HR+/ERBB2-乳腺癌的辅助治疗中，绝经状态不再仅仅是一个简单的生理指标，而是与基因组风险评分紧密结合，共同决定治疗方案的关键因素。
绝经前患者（Premenopausal）的治疗策略
对于绝经前患者，由于其卵巢功能活跃，雌激素水平较高，肿瘤生物学行为可能更具侵袭性。RxPONDER试验结果要求临床医生采取更积极的策略：
- 淋巴结阴性（N0）：主要参考TAILORx。RS < 26，通常可避免化疗，仅行内分泌治疗。
- 淋巴结阳性（N1-3）：主要参考RxPONDER。RS > 0，建议考虑辅助化疗，以利用化疗带来的化学去势效应和细胞毒性作用，最大化生存获益。
对于绝经前患者，内分泌治疗通常需要联合卵巢功能抑制（OFS），如使用亮丙瑞林等药物，以达到更彻底的内分泌治疗效果。
绝经后患者（Postmenopausal）的治疗策略
绝经后患者的治疗决策相对简化，主要遵循基因组风险评分：
- 淋巴结阴性（N0）：RS < 26，通常仅行内分泌治疗。
- 淋巴结阳性（N1-3）：RS 0-25，可安全地避免辅助化疗，仅行内分泌治疗。RS > 25，强烈建议辅助化疗。
这种基于证据的精细化决策，使得数以万计的患者避免了不必要的化疗毒性，同时确保了高风险患者能够获得最佳的治疗效果。
研究揭示的医疗公平性问题：种族差异
除了治疗趋势的变化，NCDB的这项研究还揭示了美国医疗体系中存在的种族差异问题。数据显示，在所有风险组中，黑色人种患者接受辅助化疗的比例均低于白人患者。
这种差异可能由多种因素造成，包括：
- 基因检测的可及性：黑色人种患者可能更难获得或负担得起高成本的基因组检测（如21基因复发评分），导致治疗决策缺乏精准数据支持。
- 社会经济因素：较低的社会经济地位可能影响患者对复杂治疗方案的依从性，或影响其在不同医疗机构间的选择。
- 医疗系统偏差：不同医疗机构对最新临床试验结果的采纳速度和程度存在差异。
这一发现提醒医学界，在推广精准医学和最新治疗指南的同时，必须关注医疗服务的公平性和可及性，确保所有患者，无论种族或社会经济背景如何，都能获得基于最新证据的最佳治疗方案。
对患者的指导意义：如何利用基因检测结果制定方案
对于正在面临HR+/ERBB2-乳腺癌辅助治疗决策的患者和家属来说，这项研究提供了重要的指导意义：
1. 必须进行基因组检测
如果您的诊断是HR+/ERBB2-早期乳腺癌，并且肿瘤大小或淋巴结状态处于中等风险范围（尤其是淋巴结阳性N1），21基因复发评分（如Oncotype DX）是制定辅助治疗方案不可或缺的依据。患者应积极与主治医生沟通，确保在开始治疗前获得准确的基因组风险评估。
2. 绝经状态是核心考量因素
绝经前和绝经后的治疗路径存在本质区别。绝经前、淋巴结阳性、复发评分中等风险的患者，应充分认识到辅助化疗的重要性，并与医生讨论化疗联合卵巢功能抑制的方案。而绝经后、淋巴结阳性、复发评分中等风险的患者，则可以更自信地选择避免化疗，仅接受内分泌治疗。
3. 关注药物的可及性与支持
无论最终选择何种方案，内分泌治疗（如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂）通常需要持续数年，患者必须保证药物的稳定供应和依从性。对于需要获取国内尚未上市或价格昂贵的创新药物，患者可以通过正规渠道了解海外用药选择与国际直邮服务，确保治疗不中断。
4. 寻求多学科团队（MDT）的意见
乳腺癌的辅助治疗决策日益复杂，涉及内分泌、化疗、靶向治疗等多个方面。患者应寻求多学科团队的综合评估，特别是对于处于临界风险或存在合并症的患者，MDT的意见能够提供更全面的治疗指导。
展望未来：精准治疗与个性化用药
本次NCDB的研究结果清晰地表明，临床实践正在快速响应大型临床试验的证据，治疗决策正从“一刀切”向高度个性化转变。RxPONDER试验的成功应用，不仅优化了治疗方案，减少了不必要的毒性，同时也提高了高风险患者的生存率。
随着更多新型靶向药物和内分泌治疗方案的出现，未来的辅助治疗将更加依赖于复杂的分子分型。例如，对于HR+/HER2-乳腺癌，CDK4/6抑制剂（如哌柏西利、瑞波西利）在某些高危患者的辅助治疗中也显示出潜力，但其适用人群仍在不断细化中。
对于癌症患者而言，及时获取最新的临床研究进展和权威指南解读至关重要。MedFind平台致力于提供药物信息、治疗方案解读和临床研究资讯，帮助患者理解复杂的医学信息，从而更好地参与到自己的治疗决策中。此外，面对复杂的病情和治疗选择，患者也可以利用AI辅助问诊服务，获取初步的专业信息支持，为与医生的沟通做好准备。
总之，HR+/ERBB2-乳腺癌的辅助化疗决策已进入精准医学时代。患者应充分利用基因组检测工具，结合自身的绝经状态和淋巴结情况，与医生共同制定最优化、最个性化的治疗方案，以期获得最佳的长期预后。
