引言：当影像学检查“说谎”时
在癌症的诊断过程中，磁共振成像（MRI）等影像学检查扮演着至关重要的角色，它们如同医生的“眼睛”，帮助我们窥探体内的病变。然而，有些狡猾的肿瘤却善于伪装，其影像学表现可能与恶性程度较低的肿瘤极为相似，从而导致误诊，延误宝贵的治疗时机。本文将通过一例罕见的临床病例，深入探讨一种高度侵袭性的脑肿瘤——弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型，是如何在影像上“伪装”成良性肿瘤，并强调分子病理检测在精准诊断中的决定性作用。
▲摘自《2021年第五版WHO中枢神经系统肿瘤分类》
什么是弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型？
弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型（Diffuse Midline Glioma, H3 K27-altered, DMG）是一种恶性程度极高的中枢神经系统肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）的分类，它被定为最高的4级。这种肿瘤通常发生于大脑的中线结构，如脑桥、丘脑或脊髓，主要影响儿童和青少年，但成年人亦有发病。
其名称中的“H3 K27改变型”是其分子生物学核心特征。这指的是编码组蛋白H3的基因发生了特定突变，导致其第27位的氨基酸（赖氨酸K）被替换，从而影响了细胞的基因表达调控，驱动肿瘤的发生和发展。无论其在显微镜下的组织学形态如何，只要检测到这种分子改变，就足以诊断为WHO 4级肿瘤，预示着其极差的预后，患者的五年生存率据报道低于1%。
影像学的“陷阱”：一例罕见的脑室内胶质瘤病例
本文的主角是一位35岁的女性患者，因持续两周的头痛就诊。最初的脑部MRI检查（图1）显示，她的左侧侧脑室内有一个以囊性成分为主的肿瘤，内部呈现出多个大小不一的囊泡，形成了所谓的“肥皂泡样外观”。
▲图1 初始MRI影像
这种独特的影像学特征，通常被认为是中枢神经细胞瘤的典型表现。中枢神经细胞瘤是一种相对良性的WHO 2级肿瘤，预后良好，通过手术完全切除后，患者往往能获得长期生存。基于这一初步判断，患者在外院接受了手术治疗。然而，术后两个月，患者的头痛和恶心症状复发，影像学检查显示肿瘤复发并出现了新的播散病灶。
尽管后续接受了放疗和化疗，病情仍持续进展。在首次就诊14个月后，患者再次接受手术。这一次，详细的病理分析揭示了惊人的真相。
▲图2 初次就诊后14个月的脑部MRI图像
分子病理诊断：揭示真相的关键
第二次手术切除的肿瘤组织被送往病理科进行深入分析。组织病理学检查（图3）显示，肿瘤细胞呈星形细胞形态，符合浸润性胶质瘤的表现。关键的免疫组织化学染色给出了决定性的证据：
- H3K27me3 免疫染色：结果显示肿瘤细胞表达缺失，这是H3 K27功能异常的标志。
- H3K27M 免疫染色：结果呈阳性，直接证实了H3 K27M突变蛋白的存在。
结合其他免疫组化结果（如p53表达缺失，Ki-67标记指数高达30%），最终的诊断被修正为：弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型。这个诊断彻底改变了对疾病的认知，也解释了为何肿瘤在初次治疗后迅速复发和进展。
▲图3 组织病理学结果
治疗与预后：为何精准诊断至关重要？
中枢神经细胞瘤与弥漫性中线胶质瘤（DMG）在治疗策略和预后上有着天壤之别。前者以手术切除为主，预后良好；而后者目前尚无根治性疗法，治疗目标主要是延长生存期和改善生活质量。
在本案例中，患者在确诊后接受了包括立体定向放疗以及替莫唑胺（Temozolomide）和贝伐珠单抗（Bevacizumab）在内的联合化疗。然而，尽管接受了积极的多模式治疗，患者的病情仍在持续恶化，并于首次就诊26个月后不幸离世。这个令人痛心的结局凸显了DMG的凶险性，也反衬出早期精准诊断的极端重要性。
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讨论与启示
这是全球首例报道的在MRI上呈现“肥皂泡样外观”的脑室内弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型。这一发现为神经影像学和神经肿瘤学领域敲响了警钟：
- 不能迷信影像学特征：尽管“肥皂泡样外观”是中枢神经细胞瘤的特征性表现，但其特异性并非100%。在鉴别诊断中，必须考虑到其他罕见但恶性程度更高的肿瘤可能性。
- 分子检测是金标准：对于中线部位或影像学表现不典型的脑肿瘤，进行包括H3 K27状态在内的分子病理检测是必不可少的。这不仅关系到诊断的准确性，更直接决定了后续的治疗方案和预后判断。
- 基因检测的价值：现代基因检测技术，如覆盖H3F3A、HIST1H3B/C、EGFR等基因的检测组合，能够为弥漫性中线胶质瘤的诊断提供全面的分子信息，辅助临床医生做出最精准的评估。
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▲表1 报告的累及脑室系统的弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型病例总结
结语
总而言之，这个罕见的病例深刻地揭示了弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型的“伪装”能力。它提醒我们，在面对脑室内肿瘤时，尤其是当影像学表现不典型或患者病程与预期不符时，必须将这种高度恶性的肿瘤纳入鉴别诊断，并积极寻求分子病理学的最终裁决。只有通过影像学、组织学和分子生物学的多维度结合，我们才能拨开迷雾，为每一位患者制定出最合适的战斗策略。
▲表2 组蛋白H3部分变体对应的基因及其别名
