随着现代医学影像技术的飞速发展，特别是多层螺旋CT的广泛应用，肺结节的检出率逐年攀升。其中，不少肺结节经病理证实为早期肺癌，这使得肺结节的精准诊断与治疗成为癌症患者及家属关注的焦点。电视辅助胸腔镜手术（VATS）因其创伤小、恢复快等优势，已成为治疗肺结节的主流选择。然而，对于那些位置特殊、靠近肺门且位于叶间胸膜下的肺结节，其精准定位和切除一直是个挑战。
特殊肺结节的传统治疗困境
传统的胸腔镜手术在处理位于叶间胸膜下且靠近肺门的肺结节时，常面临定位困难。为了确保病灶的完整切除，外科医生可能不得不进行肺段甚至肺叶切除，这无疑会切除过多的正常肺组织，增加手术创伤，延长患者恢复时间，并可能导致术后肺功能受损，对患者的生活质量造成较大影响。这种“过度治疗”的风险，促使医学界不断探索更精准、更微创的治疗方案。
CT引导下经叶间胸膜定位：精准微创的新突破
针对上述挑战，一项前瞻性单臂研究深入探讨了一种创新的肺结节外科治疗策略：在CT引导下，通过叶间胸膜进行穿刺定位，随后实施胸腔镜楔形切除术。这种“过叶间裂定位”的方式，虽然穿刺路径相对较长，但其核心优势在于能够为外科医生提供极其精确的肺结节定位，从而实现精准切除，最大限度地保留患者的健康肺组织。
研究方法与患者概况
该研究纳入了28例符合特定标准的患者，他们的肺结节均位于肺门附近且在叶间胸膜下。研究团队在无痛清醒静脉麻醉下，利用128层螺旋CT进行引导，选择穿过叶间裂的路径进行穿刺定位。定位成功后，患者接受了全身麻醉下的VATS楔形切除术。
令人鼓舞的临床结果
研究结果显示，这项创新技术展现出卓越的安全性和可行性：
- 定位成功率100%：所有28个肺结节均成功实现了CT引导下的精准定位。
- 并发症发生率低：穿刺过程中虽有轻微渗血或气胸，但均无需特殊处理，未出现严重并发症。
- 手术时间短，创伤小：平均胸腔镜手术时间仅为15.6分钟，术中出血量极少，术后无漏气或中转开胸情况。
- 住院时间显著缩短：患者平均住院时间仅为5.4天，显著优于传统手术。
- 病理结果：28例结节中，25例（89.3%）为恶性，包括原位腺癌、微浸润性腺癌和浸润性腺癌，这进一步凸显了早期诊断和精准治疗的重要性。
这些数据充分证明，通过CT引导下经叶间胸膜定位并进行胸腔镜楔形切除术，不仅能确保肺结节的准确完整切除，还能最大程度地减少正常肺组织的损失，避免过度治疗，从而更好地保留患者的肺功能，实现长期高质量生存的目标。
图1 CT引导下过叶间裂定位肺结节
Fig. 1 CT guided localization of pulmonary nodules through the interlobar pleura
A: Localization of nodules in the posterior segment of the upper lobe through oblique pleural in the posterior segment of the lower lobe (yellow arrow for puncture guidance needle); B: A few pneumothorax and needle bleeding occurred after positioning surgery (the blue triangle refered to the positioning needle).
图2 患者纳入和排除流程图
Fig. 2 Patient s’ inclusion and exclusion flowchart
图3 定位及手术切除范围示意图
Fig. 3 Schematic diagram of positioning and surgical rep range
A: Surgical rep of subpleural ground glass nodule (red triangle) in the upper lobe of the left lung; B: Schematic diagram of needle insertion around small nodules through lateral chest wall puncture (yellow arrow represents the puncture needle path,the red dashed line represents the surgical rep range); C: Schematic diagram of needle insertion through the dorsal segment of the lower lobe to reach the outer side of the small nodule (yellow arrow represents the puncture needle path, the red dashed line represents the surgical rep range).
图4 根据定位针指引楔形切除肺结节
Fig. 4 Wedge rep of pulmonary nodules guided by positioning needle
A: The positioning line passes through one lung tissue, and the positioning needle is located beneath the pleura of the other lung tissue; B: Ultrasound knife free proximal trachea, blood vessels, and lung tissue near the positioning needle; C: Wedge rep of lung tissue including nodules and positioning needles; D: Lung tissue specimen; E: Pathological image (MIA).
肺癌治疗理念的演进与微创手术的价值
肺癌作为全球致死率最高的恶性肿瘤之一，其治疗理念正不断演进。随着对早期肺腺癌惰性生长特性的深入理解，传统的根治性肺叶切除联合淋巴结清扫术已不再是所有早期肺癌患者的唯一选择。现代肺癌治疗强调“器官微创”理念，即在确保肿瘤切除完整性的前提下，最大限度地保留正常肺组织，以提升患者的长期生存质量。
多项国际研究，如JCOG0804和CALGB140503，均证实对于特定类型的早期非小细胞肺癌（如磨玻璃影为主的≤2cm病灶），亚肺叶切除术（包括楔形切除术和肺段切除）在疗效上不劣于肺叶切除，且能更好地保留肺功能。在亚肺叶切除术中，如果肿瘤位置允许，楔形切除术因其手术时间短、保留肺组织多而备受推崇，被认为是避免“过度治疗”的优选方案。
展望与局限
尽管本研究为CT引导下经叶间胸膜定位结合胸腔镜楔形切除术提供了有力的临床证据，但仍存在一定的局限性，如样本量较小和随访时间较短。未来需要更大规模、更长时间的临床研究来进一步验证其长期疗效和生存数据。然而，这项研究无疑为特殊位置肺结节的外科治疗指明了新的方向，为早期肺癌患者带来了更优的微创治疗选择。
结语
CT引导下经叶间胸膜定位结合胸腔镜楔形切除术，是治疗位于叶间胸膜下且近肺门肺结节的创新且高效的策略。它不仅确保了肺癌病灶的精准完整切除，更以其微创的特性，最大限度地保护了患者的肺功能，减少了术后并发症，缩短了住院时间，真正践行了以患者为中心的精准医疗理念，为早期肺癌患者的长期高质量生存提供了坚实保障。
