随着医学科技的飞速发展，免疫检查点抑制剂（ICIs）已成为晚期恶性肿瘤，特别是肺癌等多种癌症治疗的里程碑式突破。这类靶向药通过激活患者自身的免疫系统来对抗癌细胞，显著改善了患者的生存预后。然而，强大的抗肿瘤效应也伴随着潜在的免疫相关不良事件（irAEs），其中免疫检查点抑制剂相关性肠炎（ICIC）是消化系统常见且需高度警惕的副作用之一。本文将通过一个典型病例，深入探讨PD-1抑制剂引发的肠炎，旨在提高患者和医护人员对这类特殊抗癌药副作用的认知。
病例回顾：PD-1抑制剂治疗下的肠道反应
一位71岁的男性肺癌患者，在接受PD-1抑制剂治疗期间，出现了长达3个月的“反复粘液血便”症状，并在近期加重。这引起了临床医生的关注，并安排了肠镜检查。
肠镜检查所见：
内镜检查显示，患者距肛门30cm以下的乙状结肠和直肠粘膜连续充血糜烂，血管纹理消失，并伴有明显的接触性出血。初步内镜诊断为“溃疡性结肠炎（Mayo 2分）”。
诊断困境：从溃疡性结肠炎到免疫相关性肠炎
镜下病理分析：
低倍镜下可见隐窝扭曲不规则，较弥漫的淋巴、浆细胞浸润。第一印象为慢性肠炎改变。
EBER-ISH 全片仅见2个阳性细胞
病理活检形态学小结显示：明显的活动性炎症、部分隐窝萎缩、凋亡伴隐窝脓肿，提示可能合并毒性或缺血性损伤；同时存在慢性炎症、基底部淋巴浆细胞增多及隐窝结构改变；部分隐窝上皮内凋亡小体显著增多。这些非特异性表现使得病理诊断面临挑战，需鉴别感染性肠炎、炎症性肠病（如溃疡性结肠炎）等。
然而，关键的转折点在于临床团队提供了重要补充病史：患者正在接受PD-1抑制剂治疗。这一信息使得病理学家能够结合形态学改变，最终明确诊断为免疫检查点抑制剂相关性肠炎（ICIC）。这再次强调了在复杂病例诊断中，临床信息与病理分析相结合的重要性。
深入解析：免疫检查点抑制剂相关性肠炎（ICIC）
在过去十年中，免疫检查点抑制剂（ICIs），尤其是靶向PD-1（程序性死亡受体1）或其配体PD-L1的单克隆抗体，已成为晚期恶性肿瘤治疗的优选方案。它们通过解除免疫系统的“刹车”，增强T细胞对肿瘤的识别和杀伤能力。然而，这种强大的免疫激活也可能导致免疫系统攻击正常组织，引发一系列免疫相关不良事件（irAEs），其中胃肠道是受累最常见的器官之一。
ICIC的组织学特征多样：
研究表明，ICIC的组织学模式具有多样性，常见的包括：
- 溃疡性结肠炎（UC）样： 表现为类似溃疡性结肠炎的炎症特征。
- 移植物抗宿主病（GVHD）样： 具有与移植物抗宿主病相似的病理改变。
- 胶原性结肠炎样： 表现出上皮下胶原带增厚等特征。
- 混合型结肠炎： 结合了显微镜下结肠炎与UC样特征。
无论何种亚型，普遍存在的特征包括上皮下胶原带增厚、表面上皮剥脱以及隐窝上皮细胞凋亡增加。在某些病例中，还可能出现活动性结肠炎伴中性粒细胞性隐窝微脓肿、显著的隐窝上皮细胞凋亡及隐窝萎缩/丢失等。这些特征与急性移植物抗宿主病或特定药物性结肠炎相似。
图a：胶原性结肠炎样结肠炎；
图b：溃疡性结肠炎样结肠炎表现；
图c：混合型结肠炎模式；
图d：移植物抗宿主病样结肠炎；
（以上图片源自参考文献1）。
值得注意的是，复发性ICIC可能出现慢性化改变，如基底淋巴细胞浆细胞浸润、隐窝结构紊乱等，此时与炎症性肠病更难区分。因此，详细的用药史和临床背景对于病理学家做出准确诊断至关重要。
多学科协作：精准诊断与治疗的关键
在非肿瘤性疾病的病理诊断中，特别是像药物性损伤这类具有“模仿者”特性的病变，其镜下表现极具迷惑性，可模拟多种非肿瘤性疾病的形态特征。这使得诊断过程充满挑战。
本病例的顺利诊断，正是得益于多学科团队（MDT）的密切协作。消化内科医生及时提供了患者正在使用PD-1抑制剂治疗的用药史，这一关键信息如同“金钥匙”，帮助病理科医生在复杂的形态学特征中抽丝剥茧，最终明确了免疫检查点抑制剂相关性肠炎的诊断。这充分体现了临床与病理紧密结合的重要性。
对于正在接受靶向药或抗癌药治疗的患者而言，了解潜在的副作用并及时向医生反馈任何不适至关重要。当出现消化道症状时，除了常规检查，务必告知医生完整的用药史，特别是是否正在使用免疫检查点抑制剂。这有助于医生和病理学家做出更精准的判断，从而采取恰当的干预措施。
结语：靶向药治疗的全面考量
免疫检查点抑制剂为癌症治疗带来了革命性的变革，但其伴随的免疫相关不良事件不容忽视。免疫检查点抑制剂相关性肠炎（ICIC）作为一种特殊的副作用，其诊断需要临床、内镜和病理等多方面信息的综合考量。通过加强多学科协作，并充分利用患者的详细病史和用药史，我们能够更准确地识别和管理这类复杂的药物性损伤，确保患者在获得最佳抗癌效果的同时，最大程度地降低治疗风险，提升生活质量。
