卵巢上皮性肿瘤的诊断过程复杂，尤其是在手术中进行的冰冻切片分析，对于指导手术范围和后续治疗至关重要。准确的病理诊断是制定个性化抗癌方案、选择合适的靶向药或仿制药的基础。本文将详细解析卵巢上皮性肿瘤冰冻切片诊断的要点和挑战。
手术中冰冻切片分析的准备与目的
在进行冰冻切片前，病理医生需要充分了解患者的临床信息：
- 患者病史： 包括年龄、是否有其他恶性肿瘤病史。
- 临床表现： 结合影像学检查和手术所见，判断肿块的来源、单侧或双侧受累情况、是否存在卵巢外病变。同时关注血清肿瘤标志物水平，如CA125、CEA、AFP、LDH等。
- 肉眼检查标本： 仔细观察肿物的大小、表面特征、切面性状（实性、囊性或乳头状赘生物）以及囊腔内容物颜色。
冰冻切片的主要目的并非提供最终的精确诊断，而是在术中快速判断肿瘤性质（良性、交界性或恶性），从而为外科医生提供关键信息，决定是否需要进行全面的手术分期。
肉眼检查的关键要点与注意事项
通过肉眼检查可以初步判断肿瘤性质：
- 大多数完全囊性、内表面光滑且无实性结节的卵巢肿瘤，倾向于良性。
- 部分良性肿瘤如腺纤维瘤、Brenner瘤可能包含实性区域。
- 需仔细评估囊内的乳头状生长物：囊腺纤维瘤中的乳头通常分散、质地坚硬；交界性浆液性肿瘤中的乳头多见、质地柔软易碎。
- 恶性上皮性肿瘤常包含部分实性区域，切面质地多样，常伴有坏死和出血。
- 浆液性卵巢肿瘤（良性或恶性）常为双侧。若双侧黏液性肿瘤，需高度警惕转移癌。
冰冻切片诊断的决策点
病理医生在冰冻切片中需要做出几个关键决策：
决策点1：主要分类
判断肿瘤属于哪一类（上皮类、生殖细胞、性索-间质、淋巴瘤或肉瘤），并在上皮类中进一步区分亚型（黏液性、浆液性、透明细胞、子宫内膜样、Brenner）。通过低倍镜观察结构和与间质的界面，判断是良性、交界性还是浸润性；高倍镜观察细胞学特征。
决策点2：原发还是转移？
这是至关重要的一步。一旦怀疑转移癌，必须优先排除。在黏液性病变中，鉴别原发与转移尤为关键。
决策点3：如果是上皮性肿瘤，是否“至少是交界性”？
倾向于诊断“至少交界性”是为了避免漏诊恶性肿瘤，以便立即进行手术分期，避免二次手术。研究显示，冰冻切片诊断为交界性肿瘤的病例中，约21%最终确诊为侵袭性癌。
上皮性肿瘤冰冻切片诊断的陷阱与注意事项
冰冻切片诊断存在一定挑战：
- 肉眼见乳头状赘生物的病变，如浆液性囊腺瘤伴局灶性增生与交界性浆液性肿瘤难以区分，可能需要额外切片。
- 倾向于诊断“至少交界性”有助于指导手术分期（全子宫+双侧附件切除、大网膜切除、淋巴结清扫等）。
- 需警惕高级别浆液性癌（HGSC）的漏诊，其具有明显的核分裂象和异型性，需要完整的手术分期。
- 交界性浆液性肿瘤需与良性分化型乳头状间皮瘤鉴别。
- 低级别浆液性癌（LGSC）的冰冻诊断需非常谨慎，通常需要出现倒置型侵袭、裂隙深入间质、无表面连接或淋巴管浸润等特征。
- 黏液性癌症的冰冻诊断极具挑战性，鉴别原发与转移（尤其是阑尾来源的低级别黏液性肿瘤LAMN）是难点。
免疫组化（IHC）在鉴别诊断中的应用（石蜡切片）
虽然冰冻切片主要依赖形态学，但最终的石蜡切片结合免疫组化是明确诊断的关键。免疫组化标记物有助于区分不同来源的转移癌：
- 结直肠来源转移癌：SATB2、CDX2、CK7、CK20、β-catenin、MUC2、DPC4、CEA、PAX8等。
- 胰腺来源转移癌：MUC1、MUC2、DPC4等。
- 胰胆管来源转移癌：SATB2、CDX2、CK7、CK20、MUC1、MUC2、MUC5AC、DPC4、PAX8等。
- 胃来源转移癌：PAX8、CA125、MUC6等。
特别是鉴别原发性卵巢黏液性肿瘤与转移性低级别阑尾黏液性肿瘤（LAMN）时，形态学和免疫组化结合至关重要。LAMN转移瘤常体积大、双侧性、多房囊性，切面充满黏液，镜下可见囊性结构破坏、黏液池浸润间质等特征。
不同卵巢上皮性肿瘤的冰冻诊断要点
文章详细对比了卵巢黏液性囊腺瘤（良性）、交界性黏液性肿瘤（MBT）、转移性低级别阑尾黏液性肿瘤（LAMN）和畸胎瘤相关黏液性肿瘤的特征：
| 特征 | 卵巢黏液性囊腺瘤(良性) | 交界性黏液性肿瘤(MBT) | 转移性低级别阑尾黏液性肿瘤(LAMN) | 畸胎瘤相关的卵巢黏液性肿瘤 |
| 上皮类型 | 胃小凹或肠型上皮 | 类似囊腺瘤，但伴有增生 | 边缘呈波浪状的腺体，衬以高柱状肿瘤细胞 | 类似LAMN，但伴有畸胎瘤背景 |
| 生长模式 | 波浪状或小的丝状乳头结构 | 上皮分层、簇状生长、乳头融合 | 囊性结构被破坏，黏液池浸润卵巢间质 | 类似LAMN，但可能出现皮样囊肿特征 |
| 上皮异型性 | 无 | 轻至中度 | 一致的、基底部位的细胞核，无明显核分裂活性 | 极轻微，若有则不明显 |
| 黏液溢出 | 极少，仅局灶出现 | 可局灶出现 | 多个较大黏液池融合，分离卵巢间质 | 可类似LAMN 相关的腹膜假黏液瘤 |
| 双侧性 | 极少见 | 极少见 | 常见 | 少见 |
| 腹膜假黏液瘤 | 无 | 无或极少 | 常见 | 可能出现 |
| 核分裂活性 | 无 | 不定 | 无明显核分裂活性 | 极少 |
| 阑尾肉眼表现 | 正常 | 正常 | 可能肉眼正常或轻微增大伴黏液囊肿 | 正常 |
| 手术建议 | 保守治疗 | 可考虑分期手术 | 即使阑尾肉眼正常，也建议行阑尾切除术 | 仔细观察有无畸胎瘤背景 |
文章还讨论了卵巢子宫内膜样癌（EAC）与Sertoli-Leydig细胞瘤（SLCT）及转移性结肠腺癌的鉴别，以及卵巢透明细胞癌（CCC）与交界性浆液性肿瘤（SMBT）、卵黄囊瘤（YST）和中肾管样腺癌的鉴别要点。
总结要点
- 转移性黏液癌常累及卵巢表面或卵巢门，伴淋巴血管侵犯、多结节性及浸润性生长，与原发性卵巢黏液癌的膨胀性生长不同。
- 印戒细胞强烈提示转移性来源（胃、结直肠、乳腺、阑尾），极少见于畸胎瘤相关黏液肿瘤。
- 一旦冰冻切片确定为高级别癌，术中主要目标是明确分期手术范围，精确组织分型可在术后石蜡切片中完成。
准确的病理诊断是癌症治疗的第一步。基于病理结果，医生才能制定后续的治疗方案，包括手术、放化疗或靶向治疗。对于需要获取特定靶向药、抗癌药或仿制药的患者，了解诊断信息有助于更精准地寻找药物。如果您在解读病理报告或寻找治疗方案方面遇到困难，可以考虑使用AI问诊服务获取初步信息和建议。同时，MedFind的靶向药、仿制药代购服务可以帮助患者获取海外上市的抗癌药物，减轻购药负担。您也可以在MedFind网站查阅更多药物信息和抗癌资讯。
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