乳腺癌ADC治疗顺序怎么选：德曲妥珠单抗与戈沙妥珠单抗后线用药指南

二线、三线乳腺癌治疗里，ADC先用谁、后用谁，耐药后怎么办？这是很多患者在面对HER2低表达乳腺癌、三阴性乳腺癌和多线治疗失败时最关心的问题。真正的难点不只是“有药可用”，而是如何根据HER2 IHC表达、既往用药、肿瘤生物学特征和身体状态，尽量把每一次后线治疗的获益用足。

什么是ADC，为什么乳腺癌越来越离不开它？

ADC，即抗体偶联药物，可以理解为“带着化疗弹头的靶向药”。它由三部分构成：识别肿瘤细胞的单克隆抗体、连接子、进入细胞后释放的细胞毒载荷。相比传统化疗，ADC的目标是更精准地把药物送到肿瘤细胞附近，提高疗效，同时尽量减少对正常组织的伤害。

在乳腺癌领域，ADC已经深刻改变了治疗路径。当前临床讨论最集中的几类药物包括HER2靶向ADC和TROP2靶向ADC。不同药物的适用人群并不完全一样，关键分层点之一就是HER2免疫组化（IHC）表达水平。

乳腺癌ADC排序为什么这么难？

难点在于：同一位患者可能在不同治疗阶段都“看起来适合”多种ADC，但目前并没有最终定论告诉临床，哪一种排序一定最好。

现阶段的核心现实有三点：

• 前瞻性研究仍在进行中，最佳序贯顺序还没有被完全回答。
• 回顾性数据和临床经验提示：多数情况下，第一个使用的ADC往往反应更好，后续再用第二个ADC时，疗效可能下降。
• 患者差异非常大，包括HER2表达、肿瘤亚型、既往治疗暴露、转移部位、骨髓储备、肺部基础疾病、日常体能状态等，都会影响决策。

也就是说，乳腺癌ADC治疗不是简单的“按药名排队”，而是一个动态、个体化的临床判断过程。

HER2表达如何影响ADC选择？

在实际决策中，HER2 IHC表达水平是绕不开的第一道分层。

目前临床经常会看到以下几种描述：HER2 0、ultra-low、1+、2+。这些分层并不只是病理报告上的数字，它们会直接影响患者能否从某些HER2靶向ADC中获益。

对于存在一定HER2表达的患者，德曲妥珠单抗（优赫得, Trastuzumab deruxtecan）常是重要选择。对于真正HER2阴性且几乎无表达的人群，临床上更常考虑TROP2靶向ADC，例如戈沙妥珠单抗（拓达维, Sacituzumab Govitecan）。此外，另一类TROP2相关ADC也在后线布局中越来越受关注，即德达博妥单抗（达卓优, Datopotamab deruxtecan）。

这里最重要的不是“哪种药更高级”，而是哪种药与当前肿瘤生物学更匹配。

HER2分层与ADC选择思路

HER2状态	临床常见解读	ADC决策思路
0	传统意义HER2阴性	若无可利用HER2表达，临床更常转向TROP2靶向ADC等方案
ultra-low	极低表达，处于精细分层讨论中	是否适合HER2靶向ADC需结合具体病理、既往治疗和医生判断
1+	HER2低表达	可能考虑德曲妥珠单抗等HER2靶向ADC
2+且ISH阴性	HER2低表达/非扩增人群中的重要亚组	常是德曲妥珠单抗的重要适用讨论人群

需要特别提醒：HER2状态可能随着治疗和病程演变发生变化。出现复发转移后，必要时重新活检、重新做病理和分子检测，常常会直接改变后线治疗方案。

三阴性乳腺癌后线ADC怎么排？

三阴性乳腺癌进展快、后线选择有限，因此ADC排序问题尤其突出。

在这一人群中，TROP2靶向ADC已成为关键武器。围绕戈沙妥珠单抗和德达博妥单抗的临床研究与应用，正在不断推动前线和后线治疗格局改变。现实问题也随之而来：如果前面已经使用过一种ADC，后面再接另一种ADC还有多大价值？什么人更可能从第二个ADC中获益？

现阶段，临床通常会综合以下因素决定排序：

1. 肿瘤亚型：三阴性还是HR阳性/HER2低表达。
2. HER2 IHC表达：是否还有HER2靶向机会。
3. 既往治疗史：是否接受过化疗、免疫治疗、PARP抑制剂或其他ADC。
4. 前一个ADC的停药原因：是耐药、毒性不可耐受，还是阶段性获益后进展。
5. 不良反应风险：如肺毒性、腹泻、骨髓抑制、口腔黏膜炎等。
6. 器官功能和体能状态：肝功能、血象、肺部基础情况会直接影响药物可用性。

为什么第二个ADC常常不如第一个？

这是很多患者最容易困惑、也最需要提前心理建设的一点：ADC并不是无限接力，序贯越往后，收益往往越小。

可能原因包括：

• 肿瘤异质性增加：治疗后剩下的肿瘤细胞往往更难对付。
• 靶点表达变化：比如HER2或TROP2表达减少，导致药物“抓不住”目标。
• 载荷或耐药机制交叉：不同ADC虽然靶点不同，但有时细胞对载荷的耐受机制可能存在重叠。
• 患者全身状态下降：经过多线治疗后，骨髓、肝脏、肺部和营养状态都可能限制治疗强度。

因此，临床上通常更重视第一次使用ADC的时机。把合适的ADC尽量放在身体状况尚可、肿瘤仍对治疗敏感的阶段，往往比把“好药留到最后”更重要。

“夹心式治疗”真的有用吗？

面对第二个ADC疗效可能下降的问题，临床提出过一种常见思路，即所谓“夹心式治疗”：在两个ADC之间插入传统化疗，希望通过改变肿瘤生物学状态，让后续ADC重新获得更好反应。

这种策略的逻辑并不复杂：

• 先用第一个ADC控制疾病；
• 进展后不立即接第二个ADC，而是先用一段化疗；
• 待肿瘤克隆构成发生变化后，再尝试第二个ADC。

但必须客观看待：现有证据并不统一，结论仍不稳定。有些患者可能从中受益，但并不是标准答案，更不是所有人都适合。是否采用，重点取决于：

• 前一个ADC的获益时间长不长；
• 进展速度快不快；
• 患者能否承受额外化疗；
• 是否还有其他更优先的靶向或临床试验机会。

对患者来说，更重要的不是记住这个术语，而是知道：ADC耐药后并不一定只能“硬接下一个ADC”，中间是否穿插其他治疗，需要个体化评估。

不同ADC的临床定位怎么理解？

药物	主要属性	临床讨论重点
德曲妥珠单抗	HER2靶向ADC	适合有HER2表达的人群，后线价值高，但需警惕间质性肺病/肺炎风险
戈沙妥珠单抗	TROP2靶向ADC	在HER2阴性尤其三阴性乳腺癌中地位重要，常见毒性包括中性粒细胞减少、腹泻
德达博妥单抗	TROP2相关ADC	正在改变后线布局，实际排序需要结合前线用药暴露和患者耐受性

需要强调的是，药物“定位”会随着新研究不断更新。患者看到新的适应症、指南变化或海外获批消息时，最需要做的是把这些信息放回自己的病理和病程里重新判断，而不是照搬他人的用药顺序。

后线选择时，患者最该盯住哪几个指标？

1. 病理分层是否足够精细

仅仅知道“乳腺癌复发了”远远不够。后线ADC决策通常至少需要明确：

• HR阳性还是三阴性；
• HER2是0、ultra-low、1+还是2+；
• 是否存在新转移灶，是否值得重新活检；
• 是否有脑转移、肺转移、肝转移等重要部位受累。

2. 前一个方案为什么失败

如果是快速原发耐药，说明肿瘤本身对这类治疗不敏感；如果是较长时间获益后缓慢进展，则后续ADC或其他靶向策略有时仍可能有空间。

3. 毒性风险能不能承受

后线治疗不是“药越强越好”，而是要在疗效和安全性之间找平衡。比如：

• 有肺部基础病或既往药物性肺炎风险时，使用德曲妥珠单抗要更加谨慎。
• 既往多次化疗后骨髓储备差，使用戈沙妥珠单抗时要更重视中性粒细胞减少风险。
• 有明显口腔问题、营养差或黏膜脆弱时，使用德达博妥单抗相关方案要提前做好口腔管理。

ADC常见副作用怎么管，居家要注意什么？

副作用管理做得好，往往直接决定患者能否把有效治疗坚持下去。

德曲妥珠单抗重点警惕什么？

• 间质性肺病/肺炎：一旦出现新发干咳、活动后气短、胸闷、发热，不能自行观察拖延，应尽快就医排查。
• 恶心呕吐：提前规范止吐很重要，少量多餐、避免油腻刺激饮食有帮助。
• 骨髓抑制：出现乏力、感染、出血倾向时需复查血常规。

戈沙妥珠单抗常见问题有哪些？

• 中性粒细胞减少：发热、寒战、咽痛时要警惕感染。
• 腹泻：需要尽早补液，记录次数，必要时按医嘱使用止泻药，防止脱水和电解质紊乱。
• 恶心、乏力、脱发：虽常见，但通过营养支持和症状管理通常可改善。

德达博妥单抗需要关注什么？

• 口腔黏膜炎：保持口腔清洁，避免烫、辣、硬食，必要时用无刺激含漱方案。
• 皮肤和眼部不适：出现明显刺激症状时应及时反馈医生，避免自行长期使用不合适的外用药。
• 全身耐受性评估：后线患者往往更脆弱，治疗间隙的营养和休息非常关键。

居家管理怎么做，才能不白白丢掉治疗机会？

1. 每次治疗前准备一份症状清单：包括咳嗽、腹泻次数、体温、食欲、体重变化、口腔破溃、乏力程度。
2. 保存完整病历资料：病理报告、HER2 IHC结果、影像学、基因检测、既往用药时间线，都是后线判断的核心依据。
3. 不要自己推迟复诊：ADC相关肺毒性、感染、骨髓抑制有时进展很快。
4. 营养管理比想象中重要：蛋白摄入不足、脱水、贫血都会影响后续治疗耐受性。
5. 心理上接受“动态调整”：后线治疗不是一次定终身，阶段性评估和换方案是常态，不等于“没办法了”。

患者最关心的几个现实问题

ADC排序有没有标准答案？

目前没有适用于所有乳腺癌患者的统一最优顺序。现有实践更依赖肿瘤分型、HER2表达、既往治疗和毒性风险评估。

二线用过一个ADC，三线还能再用另一个吗？

可以讨论，但要接受一个现实：第二个ADC的获益常常不如第一个。是否值得继续，要看前一个ADC疗效持续时间、进展方式、是否存在替代方案，以及患者身体条件。

HER2低表达和HER2 0的治疗完全一样吗？

不一样。HER2低表达患者可能有机会使用德曲妥珠单抗，而HER2完全无表达者的后线思路往往更偏向其他ADC或非HER2靶向方案。

没有明确答案时，患者该怎么做？

最有效的做法不是四处比较“别人先用了什么药”，而是尽快完成病理复核、影像评估、既往治疗整理，把问题缩小到自己这一类人群，再去讨论最合适的排序。

药物可及性差异，会直接影响治疗时机

很多患者在真正做决策时，面对的不只是医学问题，还有现实问题：药物是否已经在当地可及、医院是否能开到、获批适应症是否匹配、等待时间是否会耽误病情。这也是为什么同样的病理结论，不同患者最后走上的治疗路径可能完全不同。

对于后线乳腺癌来说，时间价值非常高。一次等待，可能就意味着体能状态下降、肿瘤负荷增加，甚至失去进入某个方案的窗口期。因此，当医生已经明确某种ADC或某类后线策略具有潜在价值时，尽快弄清楚药物信息、适用条件和可及路径，往往与治疗本身同样重要。

真正值得争取的，不只是“再试一个药”

乳腺癌后线ADC治疗的核心，不是机械地问“先用A还是先用B”，而是争取三件事：把第一个最可能有效的ADC用在最合适的时机、在进展后及时识别还有没有第二次精准出手机会、把副作用管理到足以继续治疗。

当治疗进入二线、三线后，信息差往往比药物本身更可怕。谁更适合德曲妥珠单抗，谁更该考虑戈沙妥珠单抗，谁可能从德达博妥单抗或“夹心式治疗”中受益，关键都在于把全球进展、病理细节和个体病情放在一起看清楚。

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【参考文献】

ASCENT trial.

TROPION-Breast02 trial.