做TACE后肿瘤还是反复进展，下一步怎么办？这是很多不可切除肝细胞癌患者最现实的问题。对于“适合栓塞但无法手术”的人群，经动脉化疗栓塞长期是核心治疗之一，但单用TACE常面临复发快、控制时间有限的问题。最新III期研究显示，度伐利尤单抗（英飞凡, Durvalumab）、曲美木单抗（Tremelimumab）、仑伐替尼（乐卫玛, Lenvatinib）联合TACE，能够显著改善无进展生存期。这一结果对希望延缓疾病进展、争取更长控制时间的肝癌患者，具有直接参考价值。
EMERALD-3到底带来了什么
EMERALD-3是一项针对不可切除肝细胞癌的III期临床研究，重点观察在“可接受栓塞治疗”的患者中，把双免疫治疗和靶向药加到TACE之上，能否比单纯TACE取得更好结果。
目前已公布的核心结论很明确：四联方案，即度伐利尤单抗+曲美木单抗+仑伐替尼+TACE，相比TACE单药，达到了主要终点无进展生存期（PFS）显著改善。这意味着患者从开始治疗到肿瘤进展或死亡的时间被有效延长。
同时，中期分析还观察到总生存期（OS）改善趋势。需要强调的是，“有改善趋势”并不等于已经正式证实OS获益，通常还需要更成熟的随访数据。
为什么TACE要联合免疫和靶向
TACE的作用是阻断肿瘤供血，并局部释放化疗药物，让病灶缺血坏死。但TACE并不能完全解决所有微小病灶或潜在转移风险，而且肿瘤在缺氧环境下可能激活新的血管生成通路，导致后续进展。
这正是联合治疗的逻辑所在：
- TACE：直接打击肝内病灶，降低肿瘤负荷。
- 度伐利尤单抗：属于PD-L1抑制剂，帮助免疫系统重新识别并攻击肿瘤。
- 曲美木单抗：属于CTLA-4抑制剂，可进一步增强T细胞启动和扩增。
- 仑伐替尼：属于多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可抑制VEGFR、FGFR等通路，减少肿瘤新生血管，帮助控制肿瘤生长。
从机制上看，这是一种“局部治疗+全身治疗”的组合：一边缩小和控制现有病灶，一边压制残存肿瘤细胞和微转移灶的活性，从而争取更长的疾病稳定时间。
这项III期研究怎么设计的
EMERALD-3为随机、开放标签、多中心III期研究，共纳入760例患者，覆盖22个国家、171个中心。研究对象均为经组织学或细胞学确认的不可切除肝细胞癌，且属于适合接受栓塞治疗、此前未接受过系统性治疗的人群。
患者按1:1:1随机分入三组：
- 四联方案组：STRIDE方案+仑伐替尼+TACE
- 三联方案组：STRIDE方案+TACE
- TACE单独治疗组
其中STRIDE方案指：单次300 mg曲美木单抗，联合每4周一次1500 mg度伐利尤单抗。
研究主要终点是：四联方案对比TACE单独治疗的PFS。次要终点包括OS，以及STRIDE+TACE对比TACE的PFS和OS。
哪些肝癌患者更接近研究人群
这项研究并不是适用于所有肝癌患者。它更接近以下特征的人群：
- 明确为不可切除肝细胞癌
- 病情仍适合做TACE
- 此前没有接受过系统性抗肿瘤治疗
- ECOG体能状态0-1分
- Child-Pugh A级，肝功能储备较好
排除条件也很关键。如果病灶仍有机会通过手术、消融或肝移植获得根治，这类患者原则上不应直接套用该方案。此外，有肝性脑病病史者通常不在研究纳入范围内。
对患者和家属来说，最重要的一点是：“可做TACE”不等于“任何联合方案都适合”。肿瘤负荷、门静脉情况、肝功能、出血风险、病毒性肝炎控制状态，都需要综合评估。
PFS改善意味着什么
很多患者更关心“能多活多久”，但在肝癌治疗中，PFS同样非常重要。因为它直接对应几个现实问题：
- 肿瘤多久会再次增大或出现新病灶
- 是否能延缓进入下一线治疗
- 是否有机会维持较稳定的肝功能和生活状态
- 是否能减少因快速进展带来的黄疸、腹水、疼痛等并发问题
EMERALD-3已经确认四联方案在PFS上优于TACE单药，这说明联合治疗不仅仅是“理论更强”，而是已经在III期研究里体现出临床获益。
不过，目前公开信息尚未给出具体PFS数值、风险比和分层亚组结果，因此现阶段更适合把这项结果理解为：方向明确、证据等级高，但细节仍需等待正式学术会议或全文发表。
现阶段公开数据能确定什么
| 问题 | 目前能确认的结论 | 现阶段仍未知的细节 |
|---|---|---|
| 主要终点是否达成 | 四联方案较TACE单药显著改善PFS | 具体中位PFS、HR、P值 |
| 总生存期是否改善 | 中期分析显示OS改善趋势 | 是否达到统计学显著、具体OS数据 |
| 安全性是否可控 | 与各药既往已知安全性总体一致，未发现新安全信号 | 各级不良反应发生率、停药率、严重不良事件构成 |
| 适用人群 | 不可切除、适合栓塞、未接受系统治疗、ECOG 0-1、Child-Pugh A | 更多亚组如HBV、肿瘤负荷、门静脉侵犯的差异 |
STRIDE方案为什么值得关注
度伐利尤单抗联合曲美木单抗的STRIDE方案，并不是第一次进入肝癌治疗视野。此前HIMALAYA III期研究已支持该双免疫方案用于不可切除肝细胞癌，并推动其在美国获批。
这意味着EMERALD-3并非从零开始，而是在已有双免疫基础上，进一步把治疗前移到“适合局部栓塞治疗”的阶段，再叠加仑伐替尼和TACE，尝试获得更长的疾病控制时间。
对临床实践来说，这种前移策略很有意义。因为不少患者在局部治疗阶段其实已经存在较高的复发或进展风险，如果过晚引入系统治疗，往往会错过最佳窗口。
副作用会不会更重
联合方案越多，患者越担心毒性叠加。这种担心非常合理。现阶段公开结果显示，EMERALD-3的安全性与各药物既有安全特征一致，未发现新的安全信号。换句话说，风险并非消失，而是基本仍在预期范围内。
从药物特点看，患者需要重点警惕以下几类不良反应：
免疫相关不良反应要早识别
- 肝炎：转氨酶升高、黄疸、乏力加重
- 肺炎：咳嗽、气短、低热
- 肠炎：腹泻、腹痛、便血
- 内分泌异常：甲减、甲亢、肾上腺功能异常，表现为心慌、乏力、怕冷、体重变化
- 皮肤反应：皮疹、瘙痒
免疫治疗最怕“拖”。一旦出现持续腹泻、明显气短、黄疸或精神状态变化，应尽快就医，必要时暂停治疗并进行激素等处理。
仑伐替尼常见问题如何管
- 高血压：家庭血压监测很重要，尤其是用药初期
- 蛋白尿：需要定期查尿常规或尿蛋白
- 乏力、食欲下降、体重减轻
- 腹泻、手足皮肤反应
- 甲状腺功能异常
对于高血压患者，不要自行停药或减药，应由医生根据血压水平、症状和实验室检查综合调整。
TACE后的居家观察不能忽视
- 发热、恶心、右上腹痛在短期内并不少见
- 若持续高热、剧烈腹痛、呕血、黑便、意识改变，应立即就医
- 术后应按要求复查肝功能、肾功能、血常规和影像学
治疗期间怎么做好居家管理
联合治疗要想真正发挥价值，离不开规范的居家管理。很多疗效并不是“输上药就结束”，而是取决于能否把副作用及时稳住、把复查节点卡准。
复查节奏要守住
- 按医生安排复查肝功能、肾功能、甲状腺功能、血常规、凝血功能
- 监测AFP变化，但不要只盯肿瘤标志物，影像复查更关键
- 记录每次TACE后症状变化和恢复时间
饮食管理抓住三个重点
- 足够热量：避免因食欲差导致体重快速下降
- 优质蛋白：在肝功能允许、无明显肝性脑病风险时，适量摄入鱼、蛋、奶、豆制品
- 低盐原则：有腹水或水肿倾向者尤其要控制盐摄入
如合并乙肝或丙肝，应把抗病毒治疗放在长期管理的重要位置。对乙肝相关肝癌患者，规范抗病毒不仅关系肝功能稳定，也关系后续治疗能否持续。
这些警报症状别硬扛
- 黄疸明显加重
- 腹围快速增加、下肢水肿加重
- 持续呕吐、进食困难
- 黑便、呕血
- 胸闷、气短、持续咳嗽
- 意识模糊、嗜睡、定向力变差
中国患者最关心的三个现实问题
一是能不能在国内常规用上
度伐利尤单抗、曲美木单抗联合方案已基于既往研究在部分国家和地区用于不可切除肝癌，但EMERALD-3所对应的“适合栓塞的不可切除肝癌四联方案”属于更前移、更细分的治疗场景。是否在各地形成标准可及，还取决于监管审批、指南更新、医院准入以及医生经验。
这也是很多患者会遇到的现实痛点：新证据已经出现，但本地落地往往有时间差。
二是费用和医保压力大不大
肝癌联合治疗通常涉及免疫药、靶向药、介入操作、住院检查和长期复查，费用结构复杂。即便单个药物已在部分地区具备一定可及性，具体到“四联方案+多次TACE”的整体负担，仍需结合城市政策、医院采购和患者个体疗程综合评估。
患者真正需要问清的是：
- 药物是按次还是按周期使用
- TACE预计要做几次
- 哪些检查必须重复做
- 出现不良反应后是否需要额外住院或支持治疗
三是自己到底适不适合
肝癌不是“看见新方案就直接上”。如果肝功能边缘、门脉高压明显、既往有消化道出血风险、体能状态差，实际耐受性可能远不如临床试验人群。治疗前最关键的是把以下信息补全：
- 病理或影像诊断依据
- 肿瘤分期与肝内外病灶分布
- Child-Pugh分级、ALBI评分等肝功能评估
- 乙肝丙肝状态与抗病毒情况
- 既往是否做过TACE、消融、放疗或手术
- 近期实验室检查与增强影像结果
四联方案会改变肝癌治疗格局吗
从证据等级看，EMERALD-3的积极结果很重要，因为它瞄准的是一个长期存在临床空白的人群：适合做栓塞、但又无法手术根治的不可切除肝细胞癌患者。过去这类患者多依赖局部治疗反复控制，系统治疗何时介入、如何介入，并没有统一而强有力的答案。
如果后续完整数据进一步证实总生存期获益，并且安全性和生活质量数据理想，这一方案有机会推动指南更新，改变部分患者的一线治疗路径。
但同样要保持理性：真正改变实践，不只看新闻结果，还要看完整数据、亚组分析、真实世界可及性、费用承受力和医生执行经验。
下一步怎么做更稳妥
如果你或家人正处在“不可切除肝细胞癌、医生建议TACE或已经做过TACE”的阶段，最稳妥的做法不是盲目追新，而是尽快把病历资料系统整理，围绕三个问题做判断：
- 自己是否符合EMERALD-3这类人群特征
- 本地医院是否具备联合治疗实施经验
- 如果本地方案有限，是否需要了解更前沿的药物信息、可及路径和第二诊疗意见
对很多肝癌家庭来说，真正困难的不是“有没有新药”，而是不知道自己是否适合、不知道哪里能规范用上、不知道风险该怎么管。这正是专业信息支持的价值所在。
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【参考文献】
1. Imfinzi plus Imjudo combined with lenvatinib and TACE demonstrated a statistically significant and clinically meaningful improvement in progression-free survival in embolization-eligible unresectable liver cancer in EMERALD-3 phase III trial. News release. AstraZeneca. April 2, 2026.
2. Evaluate durvalumab and tremelimumab +/- lenvatinib in combination with TACE in patients with locoregional HCC (EMERALD-3). ClinicalTrials.gov. Updated January 15, 2025.
3. Imjudo (tremelimumab) in combination with Imfinzi approved in the US for patients with unresectable liver cancer. News Release. AstraZeneca. October 24, 2022.
