引言：NMIBC与BCG治疗失败的困境
膀胱癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，尤其在美国，其发病率位居癌症前列。其中，约74%的患者在初次诊断时属于非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。NMIBC的特点是肿瘤局限于膀胱黏膜或黏膜下层，尚未侵犯肌层。对于高级别NMIBC，标准的辅助治疗是膀胱内灌注卡介苗（BCG）。BCG通过激活局部免疫反应来清除残余癌细胞，效果显著。然而，大约30%至50%的高级别NMIBC患者在接受BCG诱导治疗后仍会出现复发或进展，即所谓的“BCG无反应性”或“BCG失败”。
面对BCG治疗失败，患者和临床医生都面临着一个艰难的抉择：是选择积极的、但创伤巨大的根治性膀胱切除术（Radical Cystectomy, RC），以期获得最高的治愈率；还是尝试膀胱保留治疗（Bladder Sparing Therapy），如再次膀胱内治疗、全身免疫治疗或新型靶向治疗，以维持生活质量。长期以来，这两种策略的权衡一直缺乏直接的、以患者报告结局（PROs）为核心的比较证据。对于寻求最新治疗方案和了解海外用药价格与购买渠道的患者而言，理解这些治疗选择的真实影响至关重要。
CISTO研究：以患者为中心的治疗选择对比
为了填补这一关键的临床空白，一项名为CISTO（Cystectomy vs. Intravesical/Systemic Therapy for High-Grade NMIBC）的研究应运而生。这项研究的独特之处在于其高度的“以患者为中心”的设计理念，旨在直接比较两种主要治疗路径对患者生活质量的影响。
研究背景与设计
CISTO研究是一项多中心、前瞻性、观察性队列研究。由于高级别NMIBC患者对于随机分组接受膀胱切除术或保留治疗的意愿极低（研究显示仅有1%的患者愿意随机分组），研究采用了务实的观察性设计。这意味着患者可以根据自身意愿、医生建议和对生活质量的权衡，自主选择治疗方式。
研究共纳入了570名符合条件的成人患者，他们均是BCG治疗后复发的高级别NMIBC患者，且同时适合接受RC或保留治疗。其中，371人选择了膀胱保留疗法，199人选择了根治性膀胱切除术。
研究的主要结局指标是患者报告的身体功能，采用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷（EORTC QLQ-C30）进行评估，并在治疗后的12个月时进行比较。此外，研究还广泛评估了情绪功能、总体生活质量、财务负担、癌症特异性生存率以及不良事件等多个患者优先关注的次要结局。
研究概述
CISTO研究的核心发现：生活质量的权衡
CISTO研究的结果挑战了许多临床医生和患者的传统认知。研究的主要假设是，创伤更大的根治性膀胱切除术会在短期内显著损害患者的身体功能和生活质量。然而，实际数据显示：
- 身体功能（主要结局）： 在治疗后12个月，选择RC组与选择膀胱保留组的患者，其EORTC QLQ-C30量表评估的身体功能评分差异并不具有临床意义上的显著性。虽然RC组在术后初期（如3个月）报告的身体功能评分较低，但随着时间的推移，这种差异逐渐缩小。这表明，虽然RC是重大手术，但患者在一年内能够相对较好地恢复身体功能。
- 情绪功能与生活质量： 在情绪功能和总体生活质量方面，两组间的长期差异也相对较小。这可能与RC组患者在手术后获得了更高的治愈信心有关，这种心理上的解脱可能部分抵消了手术带来的身体不适。
- 财务负担： 研究明确指出，选择根治性膀胱切除术的患者报告了更高的财务负担。这不仅包括手术本身的费用，还包括术后护理、造口用品、以及可能更长的康复期导致的误工损失。
- 癌症控制与后续干预： 尽管RC组的生活质量恢复情况优于预期，但膀胱保留组面临更高的复发和进展风险。在随访期间，膀胱保留组中有更高比例的患者最终需要进行补救性膀胱切除术，这表明保留治疗虽然避免了初次手术的创伤，但可能只是延缓了最终的手术需求。
CISTO研究的结论为高级别NMIBC患者提供了关键的决策支持：如果患者的首要目标是最大化癌症控制，RC仍然是黄金标准；如果患者选择保留治疗，他们必须意识到复发和最终需要手术的风险更高，但短期生活质量的优势并不像传统认为的那么大。
根治性膀胱切除术：高治愈率与生活质量的挑战
根治性膀胱切除术（RC）是治疗BCG无反应性高级别NMIBC的标准疗法之一，尤其适用于肿瘤范围广泛、侵袭性强或伴有原位癌（CIS）的患者。RC手术涉及切除膀胱、前列腺（男性）或子宫/部分阴道（女性），并进行尿流改道。
手术适应症与流程
选择RC通常基于以下考量：
- BCG治疗失败或无反应。
- 高级别肿瘤复发，且无法通过经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）彻底清除。
- 肿瘤进展风险极高。
RC的优势在于其极高的癌症控制率和治愈率。然而，RC对患者的生活质量产生了深远的影响，主要体现在以下几个方面：
- 尿流改道与造口护理： 大多数患者需要进行尿流改道，常见的包括回肠导管术（需要永久性造口）或原位新膀胱术（无需体外造口，但可能影响排尿控制）。造口护理的学习曲线、潜在的皮肤并发症和社交障碍是患者需要面对的长期挑战。
- 性功能障碍： RC手术可能损伤盆腔神经，导致男性勃起功能障碍和女性性交疼痛或功能受损。
- 肠道功能影响： 使用肠段进行尿流改道可能导致维生素B12吸收不良、代谢性酸中毒或肠道功能改变。
CISTO研究的结果提醒我们，虽然RC的创伤巨大，但患者的适应能力很强。关键在于术前充分的教育和心理准备，以及术后专业的康复支持。
膀胱保留治疗策略：希望与风险并存
对于那些坚决希望避免或延缓膀胱切除术的患者，膀胱保留治疗提供了另一种选择。这些方案通常包括再次膀胱内治疗、全身免疫治疗或新型局部治疗。
再次膀胱内治疗与新型局部疗法
在BCG失败后，部分患者可能尝试再次进行膀胱内灌注治疗，但成功率较低。近年来，新的局部治疗药物正在开发中，例如：
- 化疗灌注： 如丝裂霉素C或吉西他滨，可以作为BCG失败后的替代方案。
- 新型基因疗法： 如针对BCG无反应性NMIBC的基因治疗药物（如Nadofaragene firadenovec，虽然尚未在中国广泛应用，但在国际上是重要进展）。
全身免疫治疗的崛起
近年来，全身免疫检查点抑制剂（ICIs）在BCG无反应性NMIBC的治疗中显示出巨大潜力。
- PD-1/PD-L1抑制剂： 例如，帕博利珠单抗（Pembrolizumab）已获批用于治疗BCG无反应性、不适合或不愿接受RC的高风险NMIBC患者。这些药物通过激活患者自身的免疫系统来攻击癌细胞，避免了手术的创伤。
- 疗效与局限性： 免疫治疗的优势在于其非侵入性，但其有效率并非100%，且可能伴随免疫相关不良事件。对于寻求最新、最前沿治疗方案的患者，了解这些全身性药物的海外用药选择和获取渠道至关重要。
如何权衡：基于患者报告结局（PROs）的决策
CISTO研究最核心的价值在于，它将患者的真实感受和生活质量数据摆在了与生存率同等重要的位置。在BCG失败后做出治疗决策时，患者需要考虑以下几个关键因素：
- 癌症控制的优先级： 如果患者的身体状况允许，且对治愈率有极高要求，RC仍然是提供最佳长期癌症控制的手段。
- 生活质量的定义： 患者需要明确自己对“生活质量”的定义。是更看重身体功能的快速恢复（RC组在12个月后恢复良好），还是更看重避免造口和手术创伤（保留组的短期优势）。
- 风险承受能力： 膀胱保留治疗虽然创伤小，但需要患者能够承受更高的复发和进展风险，并接受更频繁的监测。一旦进展，可能需要进行更复杂的补救性手术。
- 经济考量： RC带来的财务负担是显著的。患者应将治疗费用、康复费用和潜在的收入损失纳入决策考量。
对于面临复杂治疗选择的癌症患者，寻求专业的第二诊疗意见至关重要。MedFind提供的AI辅助问诊服务，能够帮助患者理解复杂的临床数据和治疗方案，从而做出更明智的决策。
结语：NMIBC治疗的未来方向
CISTO研究的成功，标志着癌症治疗决策正朝着更加人性化、以患者为中心的方向发展。它证明了即使是像根治性膀胱切除术这样的大手术，患者在一年内也能恢复到与保守治疗组相似的身体功能水平。
未来，高级别NMIBC的治疗将是多学科协作的结果，结合TURBT、新型膀胱内药物（如基因疗法）、全身免疫治疗和手术。对于希望了解更多关于NMIBC最新治疗进展、药物疗效数据或海外用药价格的患者，可以访问MedFind的药物信息与治疗方案解读板块，获取权威且易懂的资讯。
