胃肠间质瘤（GIST）是一种常见的消化道间叶源性肿瘤，其准确诊断和风险评估对于制定合理的治疗方案至关重要。随着医学研究的不断深入，相关诊疗指南也在持续更新。近期发布的《2025 中国肿瘤整合诊治指南（CACA)——胃肠间质瘤》对GIST的病理诊断部分进行了详细阐述，为临床实践提供了最新指导。
病理学检查是确诊GIST并指导治疗的基石，主要包括组织形态学观察、免疫组化染色以及分子基因检测。这些检查不仅用于明确诊断，还能评估靶向药物的疗效和肿瘤的生物学行为，在GIST的整个诊疗过程中扮演着核心角色。
一、胃肠间质瘤的组织细胞学特征
GIST的组织形态多样，多数呈梭形细胞形态，部分为上皮样型或混合型。瘤细胞形态通常较为一致，但细胞密度、异型性和核分裂象差异较大。一些特殊形态如胃GIST的印戒细胞样形态、小肠低危GIST的丝团样纤维小结等也需注意。经过靶向治疗后，肿瘤组织可能出现坏死、囊性变和间质胶原化等变化。
评估GIST的生物学行为（从良性到高度恶性）需要综合多种形态学指标，如淋巴结/血管/神经/黏膜浸润、高核分裂象、肿瘤性坏死等。这些指标的数量与肿瘤复发和转移风险密切相关。对于完整切除的原发肿瘤，根据这些指标进行危险度分级，有助于指导术后随访或辅助治疗决策。
二、免疫组化与鉴别诊断
免疫组化是GIST诊断的重要辅助手段。典型GIST常表达CD117和DOG1。然而，对于形态变异或活检样本较小的病例，诊断可能面临挑战，需要与多种其他肿瘤进行鉴别，包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤、纤维瘤病、炎性肌纤维母细胞肿瘤等。
不同肿瘤在形态和免疫组化标记物表达上存在差异。例如，平滑肌瘤和平滑肌肉瘤通常CD117和DOG1阴性，但α-SMA、MSA和desmin阳性；神经鞘瘤S-100蛋白弥漫阳性，CD117和DOG1阴性；炎性肌纤维母细胞瘤可能表达ALK蛋白，但CD117和DOG1阴性。准确的免疫组化组合检测对于区分GIST与其他消化道间叶源性肿瘤至关重要。
三、CD117阴性胃肠间质瘤的诊断
部分GIST病例可能出现CD117阴性表达，尤其是在上皮样型GIST中。对于形态符合GIST但CD117阴性的病例，如果DOG1阳性，应进一步进行分子检测，重点关注PDGFRA基因突变（特别是D842V突变）。如果CD117和DOG1均为阴性，在排除其他肿瘤后仍高度怀疑GIST时，分子检测更是不可或缺的诊断依据。
四、胃肠间质瘤的诊断流程
GIST的诊断需要整合组织形态学、免疫组化和分子检测结果。指南强调联合使用CD117和DOG1进行免疫组化筛查：
- 形态符合且CD117、DOG1均弥漫阳性，可诊断为GIST。
- 形态上皮样，CD117阴性/弱阳性但DOG1阳性，需分子检测确认是否存在PDGFRA突变（特别是D842V）。
- CD117阳性但DOG1阴性，需排除其他CD117阳性肿瘤，必要时分子检测辅助鉴别。
- 形态和免疫组化符合GIST，但KIT/PDGFRA分子检测阴性，需考虑野生型GIST，进一步检测SDHB等基因。
- CD117和DOG1均阴性，排除其他肿瘤后仍怀疑GIST，必须进行分子检测。
详细的诊断流程图有助于病理医生系统地进行诊断判断。
图1 胃肠间质瘤病理诊断思路
五、胃肠道间质瘤的危险度分级
虽然过去有“良性GIST”的概念，但考虑到即使体积小、核分裂象低的GIST也存在转移风险，目前更倾向于根据恶性潜能进行危险度分级。常用的评估系统包括NIH改良版、WHO分类、AFIP分类和NCCN指南等。这些系统综合考虑肿瘤大小、核分裂象计数、原发部位等因素来预测术后复发风险。
常用危险度分级表：
表1 原发GIST切除术后危险度分级（NIH2008改良版）：
表2 GIST患者的预后（基于长期随访资料）（2013年版WHO）：
表3 原发胃肠间质瘤疾病进展风险评价表（AFIP分类）*
表4 2016年第2版NCCN指南中胃GIST的生物学行为预测
表5 2016年第2版NCCN指南中小肠GIST的生物学行为预测
图2 GIST危险度评估热点图
图3 GIST危险度评估列线图
临床医生应综合病理、影像和临床表现等多方面信息，对患者的危险度进行全面评估，从而指导后续治疗决策，包括是否需要辅助靶向治疗。
六、胃肠间质瘤的分子检测
分子检测在GIST的精准治疗中具有不可替代的作用。指南详细规范了分子病理检测的资质、质量管理、样本选择及质量评估。
1. 分子检测的重要性与应用时机：
所有经病理诊断明确的GIST病例均推荐进行分子检测。尤其在以下情况：术前计划使用靶向治疗；原发肿瘤切除后评估为中-高度复发风险，计划辅助靶向治疗；所有初次诊断的复发和转移性肿瘤；出现继发性耐药需调整治疗方案；鉴别多原发肿瘤或野生型GIST；以及其他疑难病例。
2. 样本选择：
肿瘤组织是进行体系突变检测的首选样本，需评估肿瘤细胞比例。对于无法获取组织样本的晚期患者或肿瘤体积较大的患者，液体活检（cfDNA/ctDNA）作为一种可行方式，具有一定的参考价值。
3. 检测方法：
常用的分子检测方法包括Sanger测序和高通量测序（NGS）。Sanger测序适用于肿瘤细胞比例高、异质性较低的原发灶样本，而NGS因其高灵敏度，更适用于肿瘤细胞比例低、异质性大的复发或转移灶样本。
4. 检测项目：
核心检测项目应至少包括KIT基因的第9、11、13、17号外显子以及PDGFRA基因的第12、18号外显子。对于继发耐药患者，需增加检测KIT基因的14和18外显子。报告应明确基因突变的具体类型，例如KIT外显子11缺失突变与伊马替尼疗效和预后相关。
对于KIT/PDGFRA野生型GIST，有条件的单位可进一步检测SDHx、BRAF、NF1、KRAS、PIK3CA等基因突变，以及ETV-NTRK3、FGFR1-HOOK3、FGFR1-TACC1等融合基因，以寻找潜在的靶向治疗机会。
准确的病理诊断和全面的分子检测是为GIST患者选择最佳靶向治疗方案的关键。了解自身肿瘤的基因突变类型，有助于医生制定更个体化的治疗策略。对于需要获取特定靶向抗癌药或仿制药的患者，了解[海外购药]途径可能是一个选择。同时，面对复杂的病情和治疗信息，利用[AI问诊服务]可以帮助患者更好地理解诊断报告和治疗建议。
希望本文对GIST患者及家属了解2025 CACA指南中的病理诊断和分子检测内容有所帮助。请务必在专业医生的指导下进行诊断和治疗。
参考文献及书籍：
1.《2025 中国肿瘤整合诊治指南（CACA）——胃肠间质瘤》
