引言：肝细胞癌与胆管癌栓的挑战
肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）是原发性肝癌中最常见的类型，约占75%至80%，也是全球范围内极具侵袭性的恶性肿瘤之一。根据2020年的全球癌症数据，HCC位列常见癌症第六位，其五年生存率仅约21%，预后不容乐观。部分HCC病例会进一步侵犯邻近的胆管系统，形成所谓的胆管癌栓（Bile Duct Tumor Thrombus, BDTT）。BDTT在临床上相对少见，发生率介于1.2%至12.9%之间，但它显著影响患者预后。研究显示，合并BDTT的HCC患者中位无病生存期仅为8个月，远低于未合并BDTT患者的33个月。过去，HCC合并BDTT常被视为晚期表现，治疗选择有限。然而，近年来的研究表明，早期诊断并结合以手术为主的综合治疗，能够显著改善患者的生存状况。本文将详细梳理HCC合并BDTT的最新诊疗进展。
1. 胆管癌栓（BDTT）是如何形成的？
BDTT通常表现为胆管内不规则、无包膜、边界不清的软组织填充物，颜色多呈紫黑色，主要由肝癌细胞构成，常混有白细胞，且与胆管壁无紧密粘连。其形成机制复杂，涉及胆道炎症、肿瘤细胞生物学特性及机体免疫状态等多种因素。目前主流假说包括：
- 肿瘤直接侵犯： 肿瘤细胞直接生长并延伸入胆管，或脱落的肿瘤碎片、血凝块阻塞胆管。
- 动静脉分流
- 微血管和淋巴管转移
- 神经转移
其中，肿瘤直接侵犯被认为是最可能的机制。即使原发肿瘤较小，也可能侵入胆管形成微观癌栓。分子生物学研究也发现，某些基因（如microRNA-200家族沉默、CCL20过表达、BMI1/TIC相关基因高表达）与BDTT的发生及HCC患者的不良预后相关。
2. BDTT如何分型？
临床上曾有多种分型方法，但与预后关联性不强。目前推荐采用《肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识（2020版）》的分型：
- Ⅰ型（肝内型）： BDTT局限于肝内胆管。
- Ⅰa型：累及胆管二级分支及以上。
- Ⅰb型：仅累及胆管二级分支。
- Ⅱ型（肝外型）： BDTT位于肝总管或胆总管内。
- Ⅱa型：总胆红素 < 300 μmol/L。
- Ⅱb型：总胆红素 ≥ 300 μmol/L。
3. HCC合并BDTT有哪些临床表现？
患者最主要的症状通常是无痛性、进行性加重的梗阻性黄疸，可伴有或不伴有肝癌本身的其他症状（如肝区疼痛、乏力、消瘦等）。部分患者可能出现高热、腹痛或典型的Charcot三联征（腹痛、发热、黄疸），这有时会掩盖肝脏肿瘤的存在。临床特征还包括：
- 肝脏原发肿瘤伴胆道扩张
- 常伴有乙肝病毒（HBV）感染和肝硬化
- 血清AFP（甲胎蛋白）和ALP（碱性磷酸酶）水平升高
- 肝功能指标（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素等）异常
- 部分患者CA19-9水平也可能升高
4. 如何诊断HCC合并BDTT？
准确诊断对于制定治疗方案至关重要，主要依赖影像学检查：
- 超声： 首选的初步筛查方法，可评估肝内病灶及胆管侵犯情况。彩色多普勒可显示BDTT内血供，内镜超声有助于鉴别诊断。
- CT和MRI： 提供更详细的诊断信息。MRI（尤其是磁共振胆管造影MRCP）在显示胆管扩张和BDTT方面准确率高。BDTT通常在动脉期早期强化，门静脉期快速廓清呈低信号，这有助于与肝内胆管癌鉴别（后者常延迟强化）。
- 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）： 诊断准确率高（可达90%以上），能直观显示梗阻部位、程度，并可取活检进行病理确诊，是鉴别诊断的重要手段。
- 经口胆道镜（POCS）： 当CT和ERCP难以确诊时，POCS可直接观察胆管内情况，获取更详细信息，但与ERCP同为侵入性检查。
5. HCC合并BDTT的治疗策略
随着医学进步，以手术为主的综合治疗已成为改善HCC合并BDTT患者预后的重要选择。
5.1 外科手术
手术是潜在的根治性手段，原则是尽可能完整切除肝脏原发肿瘤和胆管内的癌栓（BDTT）。
- 肝癌切除+经胆总管切开取栓术+T管引流： 这是目前最常用的术式。BDTT通常不紧密附着于胆管壁，易于取出。但存在肿瘤残留、复发及术中播散的风险。
- 肝癌切除+肝内外胆管切除术+胆肠吻合术： 适用于癌栓无法单纯取出、广泛胆道血栓或肿瘤侵犯肝总管汇合部等情况。可提高R0切除率，降低局部复发风险，但术后并发症（如肝脓肿、缺血性胆管炎）风险增加，限制了后续局部治疗的应用。
- 单纯胆总管切开取栓+T管引流术： 适用于肝肿瘤不可切除、原发灶不明或肝功能差的患者。
- 姑息性内外胆管引流术： 如PTCD、ENBD或胆道支架植入，适用于晚期或无法手术的患者，旨在缓解黄疸。
手术决策需综合评估肝功能、残肝体积、肿瘤情况及总胆红素水平。即使肝功能较差，经恰当围手术期处理后，仍建议积极争取手术机会。关于是否需切除肝外胆管存在争议，部分研究认为其不影响总生存期，但可能改善特定类型BDTT患者的无复发生存。保留胆管可能为后续复发治疗留有更多选择。
5.2 经导管动脉化疗栓塞术（TACE）
TACE可用于不可切除的HCC合并BDTT患者，旨在争取手术机会，或作为术后辅助治疗。研究表明，在成功胆道引流后，TACE能显著延长不可切除患者的中位生存期。
5.3 射频消融术（RFA）
RFA可用于局部控制肝内原发灶和治疗BDTT，也可作为辅助治疗手段。TACE联合RFA有时被认为是手术切除的替代选择。
5.4 肝移植
肝移植是部分终末期肝病患者的选择，但对于HCC合并BDTT的患者需谨慎。研究显示，此类患者移植后复发率较高，预后与伴有大血管侵犯的HCC患者相似，劣于不伴BDTT的HCC患者。
5.5 系统治疗
针对HCC合并BDTT的系统治疗研究相对较少。根据最新的《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》，对于不可切除或转移性肝癌，一线优选方案包括：
- 阿替利珠单抗（Atezolizumab）联合贝伐珠单抗（Bevacizumab）
- 信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物
- 卡瑞利珠单抗联合甲磺酸阿帕替尼
这些方案的疗效均优于索拉非尼单药。已有文献报道HCC合并BDTT患者对阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗有显著反应，但仍需更大规模研究来明确最佳策略。对于寻求这些靶向药物或免疫治疗药物的患者，了解其价格和哪里购买非常重要。部分患者可能会考虑通过MedFind海外购药等渠道获取药物，包括原研药或经济效益更高的仿制药。
6. HCC合并BDTT的预后如何？
普遍认为，BDTT是HCC不良预后的标志。合并BDTT的HCC通常肿瘤更大，更易发生血管侵犯，病理分级和临床分期更高。多项研究显示，合并BDTT组的总生存期（OS）显著短于未合并BDTT组。然而，也有研究在匹配了其他预后因素后发现，BDTT本身可能并非独立的预后影响因素，其不良影响可能与其他因素（如血管侵犯、低分化、肿瘤大小、肝硬化等）共同作用。手术方式（如大范围肝切除 vs. 胆管切除）对预后的影响也存在讨论，大范围肝切除在保证足够残肝体积的前提下，可能是提高R0切除率和改善预后的有利因素。术后辅助TACE和解剖性切除有助于延长无复发生存期（RFS）。由于BDTT患者术后复发风险较高，尤其是在术后早期，因此需要密切、长期的随访监测。
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7. 总结与展望
尽管HCC合并BDTT的诊疗已取得进展，但仍面临诸多挑战：缺乏统一的国际分型和治疗指南，对BDTT形成机制的认识有待深入，手术方式的选择仍存争议。未来需要更多高质量的临床研究，加强多学科协作，以优化治疗策略，改善患者预后。同时，获取最新的抗癌资讯和药物信息，例如通过MedFind资讯平台，对于患者和家属做出明智决策至关重要。
