食管癌，这个在我国高发的恶性肿瘤，每年都给无数家庭带来沉重的打击。传统的根治性手术虽然能切除肿瘤，但术后创伤大、并发症多、生活质量下降等问题，常常让患者和家属苦不堪言。然而，医学的飞速发展正为这场没有硝烟的战争带来新的转机——“器官保留策略”正逐渐从理论走向临床，为食管癌患者带来“既治好病，又能活得更好”的希望。尤其是近期发表的SANO研究，首次以高级别循证医学证据证实，部分食管癌患者在经过新辅助治疗后，有望通过严密监测而非立即手术，同样获得理想的生存结局，甚至避免手术带来的巨大痛苦。MedFind作为专注于抗癌资讯和药物支持的平台，我们深知患者和家属对新疗法的渴望与焦虑，本文将为您深度解读食管癌器官保留策略的循证突破、临床实践、面临挑战及未来方向，助您拨开迷雾，找到最适合自己的抗癌之路。
食管癌：一场没有硝烟的战争
了解食管癌：发病率与传统治疗困境
食管癌是全球范围内致死率最高的恶性肿瘤之一，而中国承担了全球约50%的病例负荷，形势十分严峻。在我国，食管鳞状细胞癌（ESCC）占绝大多数，与西方国家以食管腺癌（EAC）为主的流行病学特征有所不同。食管癌因其早期症状不典型，往往发现时已处于局部晚期，增加了治疗难度。传统的治疗方式多以根治性手术为主，例如经典的McKeown或Ivor-Lewis术式。这类手术虽然能够切除肿瘤，但其创伤巨大，往往需要切除部分食管并进行重建，术后可能出现一系列并发症，如吻合口瘘（食管连接处渗漏）、肺部感染、反流性食管炎、声音嘶哑等，严重影响患者术后的生活质量，甚至危及生命。面对这样的困境，医学界一直在努力探索，如何在保障治疗效果的同时，尽可能减少治疗对患者身体的损伤，提高他们的生活质量。
新辅助治疗：抗癌前沿的希望之光
为了改善食管癌患者的预后并降低手术风险，医学界引入了“新辅助治疗”的理念。顾名思义，新辅助治疗就是指在主要治疗（如手术）之前进行的辅助性治疗，其目的在于缩小肿瘤体积，杀灭可能存在的微小转移灶，从而提高手术切除率，并为后续治疗创造更好的条件。
新辅助放化疗（nCRT）：奠定基石的CROSS研究
在新辅助治疗领域，新辅助放化疗（nCRT）是食管癌治疗的“金标准”之一。其中，由CROSS研究奠定的治疗模式具有里程碑意义。该研究将可切除的局部晚期食管癌或食管胃交界部癌患者分为两组：一组接受nCRT（紫杉醇+卡铂同步放疗）后进行手术，另一组则直接进行手术。研究结果令人振奋：
- 病理完全缓解（pCR）率显著提升：nCRT联合手术组的pCR率高达29%。pCR意味着在手术切除后进行病理检查时，肿瘤组织中已经找不到任何残留的癌细胞，这通常预示着更好的预后。
- 总生存期（OS）延长：nCRT联合手术组的5年总生存率显著高于单纯手术组（47% vs. 33%）。总生存期是衡量癌症治疗效果最重要的指标之一，直接反映患者生存时间的长度。研究发现，nCRT能将死亡风险降低约三分之一，且这一结果在统计学上非常可靠。
- R0切除率提高：R0切除是指手术医生在切除肿瘤时，切缘在显微镜下也未发现癌细胞，这意味着肿瘤被彻底清除。CROSS研究显示，nCRT将R0切除率从69%提升至92%，大幅降低了局部复发的风险。
- 并发症未显著增加：更重要的是，nCRT在提高疗效的同时，并没有显著增加患者术后的并发症发生率，并且患者的生活质量评分优于单纯手术组。
CROSS研究的成功，使得nCRT成为局部晚期食管癌的标准治疗模式。随后，包括中国NEOCRTEC5010研究在内的多项研究也验证了CROSS的结论，例如NEOCRTEC5010显示pCR率达43%，5年生存率从49%提升至60%，死亡风险降低27%。这些数据共同为食管癌的综合治疗指明了方向，也为器官保留策略提供了坚实的生物学基础。
免疫治疗的崛起：为新辅助治疗注入新动力
近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）在肿瘤治疗领域取得了革命性突破，为食管癌治疗带来了新的希望。免疫治疗的原理是“解锁”患者自身的免疫系统，使其能够识别并攻击癌细胞。在食管癌新辅助治疗中，免疫治疗也展现出巨大潜力。
- KEYNOTE-590试验：评估了帕博利珠单抗联合化疗一线治疗局部晚期食管癌的疗效，结果表明联合治疗组的中位总生存期（OS）显著延长（12.4个月 vs. 9.8个月），死亡风险降低27%。帕博利珠单抗作为PD-1抑制剂的代表，其应用为食管癌患者带来了新的生机。
- CheckMate-648试验：证实了纳武利尤单抗联合化疗的疗效，联合治疗组的OS达13.2个月，显著优于单纯化疗组的10.7个月，死亡风险降低26%。纳武利尤单抗的成功，进一步巩固了免疫治疗在食管癌中的地位。
这些研究推动了ICI在新辅助治疗中的探索。多项II期临床试验显示，nCRT联合免疫治疗（如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）可将食管癌的pCR率提升至惊人的40%～55%。这种“化疗-放疗-免疫治疗”的多机制协同模式，能更深度地清除肿瘤，为不手术或少手术的器官保留策略奠定了更坚实的基础。
器官保留策略：食管癌治疗的新纪元
既然新辅助治疗能够使部分患者的肿瘤完全消失（pCR），那么这些患者是否真的需要接受创伤巨大的手术呢？正是基于这样的思考，“器官保留策略”应运而生。
从“切除”到“保留”：理念的转变
器官保留策略的核心思想是：在不牺牲患者长期生存的前提下，通过非手术或微创手段达到治疗目的，从而避免大范围手术带来的痛苦、并发症和生活质量下降。这种理念在直肠癌领域已成功实践了“等待观察（watch-and-wait）”策略，为食管癌的器官保留提供了宝贵的经验借鉴。
精准评估：临床完全缓解（cCR）是关键
器官保留策略的关键在于如何准确判断患者是否达到了“临床完全缓解（clinical complete response, cCR）”。cCR是指通过临床检查手段（如内镜、影像学等）判断肿瘤已完全消失。它与pCR不同，pCR是手术切除后通过病理学检查证实的，更加准确。因此，精准评估cCR，避免假阴性（即临床判断完全缓解，但实际仍有残留病灶），是器官保留策略成功的基石。
- preSANO研究：这项研究率先确立了cCR评估的多模态标准，即通过“连续深部活检（bite on bite）”的内镜检查、超声内镜（EUS，对可疑淋巴结可进行细针穿刺，EUS-FNA）以及PET-CT联合进行评估。这种综合评估方法将黏膜下残留病灶的漏诊率从31%显著降低至10%，同时PET-CT还能有效发现远处转移。
- preSINO研究：鉴于preSANO主要针对欧洲以腺癌为主的患者，而亚洲食管鳞癌患者在生理病理特征和治疗反应上存在差异，我国学者牵头开展了亚洲首个食管鳞状细胞癌nCRT后疗效评估诊断试验（preSINO研究）。该前瞻性、多中心诊断队列研究不仅验证了preSANO的结论在亚洲人群中的适用性，还首次引入了血液循环肿瘤DNA（ctDNA）分析作为探索性指标。ctDNA可以理解为在血液中游离的肿瘤细胞碎片，通过检测其含量，有助于诊断系统性残留肿瘤状态、预警复发风险，为尽早识别需要挽救性手术或额外治疗的患者提供了新的工具。
SANO研究：器官保留策略的里程碑式突破
长久以来，器官保留策略缺乏高级别的随机对照证据支撑。直到2025年发表的SANO III期研究，才首次为这一策略提供了关键的循证依据。SANO研究是一项国际多中心随机对照试验，它将nCRT后达到cCR的患者分为两组：一组接受标准食管切除术，另一组则接受严格的影像学和内镜主动监测（AS）。
- 核心发现：研究结果首次证实了对cCR患者实施AS策略的“非劣效性”，即其2年总生存率（OS）并不逊色于手术治疗组（74% vs. 71%）。“非劣效性”意味着主动监测的效果不比手术差，甚至可以说一样好，这为器官保留策略提供了强有力的支持。
- 最大亮点：这项研究最令人振奋的是，AS组有31%的患者成功避免了不必要的手术，且他们的生活质量评分显著优于手术组。这意味着，近三分之一的患者在获得同等生存效果的同时，免受了传统手术带来的巨大痛苦和对生活质量的影响。
SANO研究的发布，标志着食管癌器官保留策略从观察性证据阶段正式迈入随机对照证据阶段，是该领域的标志性研究。
具有亚洲特色的器官保留之路：NEEDS研究
针对以鳞状细胞癌为主的亚洲人群，根治性放化疗联合补救性手术的策略已有长期实践。正在开展的NEEDS III期研究将直接对比nCRT+手术与根治性放化疗+补救性手术的非劣效性，有望为亚洲食管鳞癌患者提供高质量的循证证据，推动更符合亚洲患者特点的器官保留路径的发展。
如何实现食管癌的“器官保留”？
器官保留策略并非简单的“不手术”，而是一套严谨、规范的治疗管理体系，其中主动监测（AS）是核心。
主动监测（AS）策略：具体流程与注意事项
主动监测的核心是在nCRT后达到cCR的患者，暂时不进行手术，而是通过严密的随访观察疾病进展。一项Meta分析对nCRT后AS与标准食管切除术进行了比较，纳入了788例cCR患者，其中255例接受AS，533例接受手术。结果显示，两组在总生存期（OS）和无进展生存期方面均无统计学差异。这再次强调了AS在特定患者群体中的可行性。
- AS适用指征：并非所有患者都适合AS。患者必须在完成标准nCRT（如CROSS方案）后，经规范化评估达到cCR，无远处转移。同时，患者必须依从性良好，愿意定期接受检查，并且就诊的医疗机构必须具备快速实施补救手术的能力，以便在发现肿瘤复发时能及时干预。
- 严格的评估流程：这是AS成功的关键。preSANO方案推荐以下评估时机和内容：
- 首次评估（CRE-I）：在nCRT结束后约6周进行，内容包括内镜检查（并辅以连续深部活检，获取黏膜下组织以提高诊断准确性）、超声内镜检查（评估食管壁各层及周围淋巴结状态，必要时进行FNA）。
- 二次评估（CRE-II）：在首次评估后约4-6周（即治疗后10-12周）进行，此次评估会联合PET-CT，以发现更隐匿的残留病灶或远处转移。PET-CT是发现远处转移的关键手段。
- 严密的随访方案：SANO方案建议，在治疗后的前2年，患者需每3～4个月进行一次复查；在2～5年期间可逐步延长复查间隔时间。随访内容包括内镜检查（联合深部活检）、超声内镜检查（针对可疑淋巴结）以及胸部/腹部CT（可根据情况选择是否联合PET-CT）。
- 及时补救策略：主动监测并非放任自流。如果随访中发现可疑复发情况，应立即转入补救性食管切除术。Meta分析显示，AS组局部复发累积发生率在1年时为23%，2年时为34%，5年时为40%。在局部孤立性复发患者中，约57%成功接受了延期手术，且R0切除率高达95%。这说明，只要监测得当，及时补救，器官保留策略同样能获得良好的长期效果。
局部消融技术：微创介入的补充
对于那些nCRT后仍存在微小残留病灶，或在AS过程中发现局部复发但病灶较浅的患者，局部消融技术可以作为重要的补充治疗手段。
- 内镜下黏膜剥离术（ESD）：适用于精准切除浅表性病变。例如，一项单中心研究显示，nCRT后残留的浅表性病变经ESD治疗后，3年无复发生存率达81%。
- 射频消融（RFA）与光动力治疗：这些技术适用于食管腔内黏膜病变的治疗。
然而，这些技术对操作者的经验要求较高，且有其局限性，例如ESD通常只适用于黏膜下层的病变，对于侵犯固有肌层的深层病变难以达到完全缓解。因此，局部消融技术通常用于cCR患者随访过程中发现的局部残留病灶，而非主要治疗手段。
器官保留手术：特定人群的精细化探索
除了完全避免手术的主动监测，还有一些研究在探索“器官保留手术”，即在确保肿瘤学疗效的前提下，尽可能减少手术切除范围，降低创伤。
- 例如，日本JCOG1409试验针对早期食管癌患者，尝试实施保留迷走神经的手术。通过术中神经监测技术，精准分离迷走神经分支，结果显示术后反流性食管炎的发生率从35%显著降至12%，且不影响患者的生存状况。
这些探索性研究为特定人群提供了更精细化的治疗选择，但其安全性和长期疗效仍有待大规模前瞻性研究的进一步验证。
器官保留策略的挑战与思考
尽管器官保留策略带来了巨大希望，但它并非没有挑战。在临床实践中，仍存在诸多需要解决的问题和争议。
cCR评估的“盲区”：如何更精准？
cCR评估的准确性是器官保留策略的核心和最大挑战。尽管多模态评估（内镜深部活检+EUS-FNA+PET-CT）已大大降低了漏诊率，但仍有约10%的残留病灶可能被遗漏。这意味着，部分被判定为cCR的患者，其体内仍可能存在癌细胞。2025年Markar等学者在述评中也对SANO研究的临床意义提出了质疑，强调cCR评估标准仍有待优化。
- 现有评估手段的局限性：内镜检查中黏膜愈合可能会掩盖残留肿瘤细胞；CT对直径小于5毫米的病灶分辨率欠佳；PET-CT可能因炎症反应出现“假阳性”结果，导致过度治疗。不同医疗中心在活检深度、超声内镜标准以及PET-CT判读方面存在的差异，也可能影响AS的可靠性。
- 未来精准评估的趋势：为了克服这些局限，未来的精准评估需要整合更多新技术，包括但不限于：多模态影像学技术（如磁共振弥散加权成像联合PET-CT）、前面提到的ctDNA动态监测、影像组学（通过分析医学影像数据提取特征，预测疗效）以及人工智能辅助内镜等，以期将残留病灶的检出率提升到新的高度。
长期生存数据与东西方差异
SANO研究证实了AS策略2年的非劣效性，这固然令人鼓舞，但2年的随访时间对于癌症治疗来说，仍显不足。食管癌患者，特别是早期患者，其生存期可能更长，因此，5年、10年甚至更长期的生存率、功能预后以及卫生经济学等长期指标，仍需后续研究的进一步随访和验证。
此外，食管癌在东西方存在显著的病理差异：亚洲地区以鳞状细胞癌为主，而欧美地区则以腺癌为主。鳞状细胞癌通常对放疗更为敏感，理论上可能更适宜接受AS策略。然而，欧美地区主要针对腺癌的研究结论，在亚洲鳞癌患者群体中进行外推时，需要持审慎态度。亚洲主导的NEEDS研究结果将直接对鳞状细胞癌高发区域的临床实践产生深远影响。MedFind平台致力于提供全球最新的癌症资讯，同时也会关注东西方治疗差异，为您提供更具针对性的信息。
指南的谨慎推荐：NCCN与CSCO
尽管SANO研究带来了突破，但目前的国际和国内权威指南，对于器官保留策略仍持谨慎态度。这主要是出于对cCR评估准确性和长期预后的考量。
- NCCN 2024版指南：美国国家综合癌症网络（NCCN）指南在2024年版中，首次将器官保留策略纳入推荐范畴，将其列为2B类推荐，并明确指出“食管鳞状细胞癌患者优先”。这体现了指南对这一新兴策略的认可，但同时也强调了其严格的适用条件。NCCN对cCR的界定标准极其严格，必须同时满足以下所有标准：
- 内镜检查（白光/窄带成像技术）显示黏膜完整，无溃疡形成，且深部活检（至少获取6～8块组织样本）结果呈阴性。
- 超声内镜（EUS）评估显示原发灶处于T0期（无壁层浸润），且无淋巴结转移（短径＜5 mm），对于可疑淋巴结需通过细针穿刺活检（FNA）证实为阴性。
- PET-CT显示原发灶及淋巴结的标准摄取值（SUV）≤2.5（Deauville评分为1～2分），提示代谢活性极低。
- 只有同时满足上述所有严苛标准的食管鳞状细胞癌患者，才可考虑实施AS。食管腺癌患者因其残留病灶风险相对较高，目前仅可参与临床试验。
- NCCN指南还对AS流程进行了详细规范：
- 评估时机：首次评估（CRE-Ⅰ）安排在nCRT结束后的6～8周；确认评估（CRE-Ⅱ）在首次评估后的4～6周进行（总间隔时间为10～12周）。
- 随访方案：在第1～2年，每3个月进行1次内镜检查联合深部活检、超声内镜检查（针对可疑淋巴结）以及胸部/腹部CT（可根据情况选择是否联合PET-CT）；在第3～5年，每6个月进行1次内镜检查联合活检以及CT检查。
- 补救性手术：在AS期间，若发现可疑复发情况，应立即实施补救性食管切除术。指南明确列出了补救性手术的绝对适应证（如病理证实局部复发、区域淋巴结转移）和相对适应证（如PET-CT提示高代谢病灶需确认、患者个人意愿）。
- 此外，指南特别强调，AS策略仅建议在经验丰富、具备快速实施补救手术能力的医疗中心开展。
- CSCO 2023版指南：中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南也已将器官保留纳入推荐范畴（Ⅲ级推荐，2B类证据），指出经nCRT后肿瘤达到cCR，且胃镜深挖活检病理结果为阴性的患者，可考虑密切随访观察。若出现局部复发，建议积极评估实施挽救性食管癌切除术的可行性。CSCO指南强调cCR的评价手段至少应涵盖增强CT以及胃镜深挖活检，必要时可结合PET-CT±MRI进行评估。
患者意愿与个体化决策：选择的智慧
器官保留策略不仅是医学上的选择，更是患者和家属在生存质量与潜在风险之间权衡的个体化决策。一项调查研究表明，有高达60%的患者倾向于选择保留器官的非手术治疗方式，以避免手术带来的痛苦。然而，也有约30%的患者因担忧复发风险，最终仍选择接受手术治疗。这种医患共同决策的模式，即医生充分告知利弊，患者根据自身情况和意愿做出选择，将是未来临床实践的重要发展方向。MedFind致力于提供全面、客观的医学信息，帮助您和您的家人在充分了解风险和收益的基础上，做出最适合自己的治疗选择。
展望未来：食管癌“精准治愈”之路
食管癌的器官保留策略仍在不断发展和完善中。为了实现“精准治愈”的目标，未来需要多方面的努力。
多学科协作（MDT）模式的优化
器官保留策略的成功离不开一个紧密协作的多学科诊疗（MDT）团队。这个团队应涵盖肿瘤内科、放疗科、胸外科、影像科、内镜科以及病理科的专家。通过MDT模式，可以为每位患者量身定制最合适的治疗方案，拟定器官保留标准化评估流程，并确保随访和补救策略的及时、准确实施。
新型生物标志物与新辅助方案的创新
研发和应用新型生物标志物是提升器官保留策略精准性的关键。除了前文提到的ctDNA，肿瘤突变负荷（TMB）和PD-L1表达水平也可能与患者对免疫治疗的反应存在关联。整合应用这些标志物，有望实现对患者的精准筛选和风险分层，提高器官保留策略的安全性。
新辅助治疗方案的持续创新也将进一步拓展器官保留的适用人群。例如，PD-1/CTLA-4双特异性抗体联合放化疗的I期试验已呈现出初步的良好活性，客观缓解率达到65%，且严重不良反应发生率较低。此外，质子重离子放疗等先进放疗技术，凭借其独特的布拉格峰特性，能够在对肿瘤区域进行高剂量照射的同时，最大限度地保护周围正常组织，有望进一步降低放疗毒性，提高器官保留的安全阈值。这些创新举措虽前景广阔，但仍需大规模Ⅲ期临床试验对其疗效和安全性予以验证。
大型临床研究持续推进
为了获得更多高级别的循证医学证据，未来需要借助ESOPEC 2.0、Neo-AEGIS升级研究等大型随机对照试验，进一步验证器官保留策略在不同患者群体中的疗效和长期预后。这些研究将为临床实践提供更坚实的数据支撑。
结论
食管癌新辅助治疗后的器官保留策略正从探索性实践阶段步入规范化应用阶段。以CROSS研究奠定新辅助治疗基础，到SANO研究提供随机对照证据，再到免疫治疗的加入，我们看到医学界在不断努力，为食管癌患者提供更优质的治疗选择。尽管此策略目前仍面临评估标准不统一、长期数据缺失等挑战，但主动监测、局部消融以及功能保留手术等综合手段，已为特定患者群体创造了治愈的机会，并为显著提升其生活质量提供了可能。未来，我们期待借助多组学技术实现更精准的筛选，以及大型临床研究的持续推进，最终推动食管癌治疗向“个性化治愈”的目标迈进，让更多患者能摆脱癌症的阴霾，重获健康与高质量的生活。
如果您或您的家人正面临食管癌的治疗选择，MedFind平台能为您提供最新的抗癌资讯、AI辅助问诊服务，并协助您获取国内外创新药物。我们致力于帮助每一位患者找到最适合的治疗方案，减轻您的焦虑，点亮康复的希望。
