早期乳腺癌治疗的里程碑：SLNB豁免的临床证据
对于早期乳腺癌患者而言，腋窝淋巴结的管理一直是治疗方案中的关键环节。传统上，前哨淋巴结活检（SLNB）是评估淋巴结状态的标准方法。然而，随着治疗手段的进步和临床研究的深入，医学界开始探索在特定低风险患者中，是否可以安全地豁免腋窝手术，从而减轻患者的术后并发症，如淋巴水肿。
近期发表的 **SOUND** (NCT02167490) 和 **INSEMA** (NCT02466737) 两项重量级临床试验，为早期乳腺癌患者豁免SLNB提供了强有力的证据。这两项试验旨在评估在临床腋窝淋巴结超声检查结果为阴性的早期乳腺癌患者中，省略腋窝手术的安全性与有效性。它们代表了继 ACOSOG Z0011 试验之后，乳腺癌腋窝治疗降级策略的进一步演进。
本文将深度解读SOUND和INSEMA试验的关键数据，分析其对放射肿瘤学实践的影响，并探讨在制定治疗决策时，如何平衡肿瘤控制、器官保护以及患者的生活质量。
SOUND与INSEMA试验的核心设计与突破性发现
SOUND和INSEMA试验在设计上具有相似的理念，即通过前瞻性随机对照研究来验证在选定人群中省略手术分期的可行性。两项试验的入组患者均接受了术前分期，包括临床检查和影像学评估（如腋窝超声）。如果淋巴结在超声下表现正常（即临床淋巴结阴性），患者将被随机分配到两组：一组接受标准SLNB，另一组则完全豁免腋窝手术。
试验设计差异与入组人群
尽管试验理念相似，但两者在细节上存在一些差异：
- 肿瘤大小标准： SOUND试验主要纳入临床T1期肿瘤（≤2 cm）的患者，而INSEMA试验的入组标准更宽泛，包括T1-T2期肿瘤（≤5 cm）。
- 主要终点： SOUND试验关注的主要终点是5年远处无病生存率（DDFS），即疾病没有转移到身体其他部位的生存时间。INSEMA试验关注的主要终点是5年无浸润性疾病生存率（IDFS）。
值得注意的是，这两项试验的大多数入组患者年龄超过50岁，且肿瘤多为激素受体阳性（HR+）疾病，肿瘤尺寸通常小于2厘米。豁免组的患者几乎都接受了辅助全乳放疗，其中SOUND试验中约有10%的患者接受了部分乳腺照射。
试验结果：安全性与有效性的双重验证
经过5至6年的随访，SOUND和INSEMA试验均未显示出在主要生存结局上存在统计学上的显著差异，这有力地支持了在选定人群中豁免SLNB的安全性：
- SOUND试验： 5年DDFS率在SLNB组为97.7%，在豁免腋窝手术组为98.0%（风险比HR, 0.84；90% CI, 0.45-1.54）。
- INSEMA试验： 估计的5年IDFS率在豁免手术组为91.9%（95% CI, 89.9%-93.5%），在手术组为91.7%（95% CI, 90.8%-92.6%）（风险比HR, 0.91；95% CI, 0.73-1.14）。
更引人注目的是，两项试验在5至6年随访期内的腋窝局部复发率极低，均在1%或更低。这一结果引发了关键的临床思考：既然省略腋窝手术分期并未影响重要的生存结局，那么了解病理学上的淋巴结状态（即通过SLNB获得的信息）的价值是否需要重新评估？
淋巴结管理的新范式：放疗与系统治疗的作用
SOUND和INSEMA试验的成功，使得医学界开始探讨一个核心问题：在豁免SLNB后，是否是标准的全乳放疗（Whole Breast Radiation, WBRT）足以“清除”低容量的淋巴结病灶，从而取代SLNB和腋窝淋巴结清扫（ALND）的治疗作用？
放疗覆盖范围的争议
对于这个问题，目前尚无明确的定论。INSEMA试验的讨论指出，标准的WBRT野可以为I级腋窝（即淋巴引流的第一梯队）提供约80%的处方剂量覆盖。尽管这种覆盖并非100%，但I级腋窝正是外科医生通常进行SLNB的区域。
然而，这种覆盖范围存在高度的个体差异。例如，乳房较大或身体质量指数（BMI）较高的女性，其乳腺组织可能延伸至锁骨附近，这可能无意中导致部分剂量覆盖到II级腋窝。因此，很难确定是放射治疗本身“消灭”了病灶，还是其他因素在起作用。
系统性治疗的决定性作用
另一个重要的考量因素是系统性治疗。在乳腺癌，尤其是激素受体阳性（HR+）的疾病中，大多数患者需要接受长达5年的内分泌治疗。研究人员推测，内分泌治疗联合放疗可能共同控制了微小的残留病灶，从而使疾病在5至6年内得到控制。
但专家也强调，对于乳腺癌而言，通常需要10到15年的长期随访数据，才能更确信疾病是否真正被放射治疗所“清除”。
对于激素受体阳性（HR+）的早期乳腺癌患者，试验中绝大多数患者都接受了长达5年的内分泌治疗。这提示我们，系统性治疗，特别是内分泌治疗，可能在控制微小残留病灶方面发挥了关键作用。患者若对自身的内分泌治疗方案或药物信息有疑问，可以通过专业的AI辅助问诊服务获取更详细的解读。
区域淋巴结照射（RNI）的适应症与SLNB豁免的界限
在临床实践中，如果患者符合豁免SLNB的标准，但同时又存在其他高风险特征而需要进行区域淋巴结照射（RNI），我们应该如何处理？
幸运的是，这种情况在临床上并不常见，因为RNI的适应症通常会排除患者参与SOUND或INSEMA试验的资格。
- RNI的常见指征： 通常，当医生推荐RNI时，是因为患者术前存在临床淋巴结受累（如影像学可见淋巴结转移），或者肿瘤较大（超过5厘米）。这些情况本身就将患者排除在SOUND和INSEMA试验的入组标准之外。
- 豁免与RNI的界限： 因此，如果患者符合RNI的指征，他们很可能不符合豁免SLNB的条件。在这种情况下，SLNB可能仍然是必要的，例如用于评估新辅助化疗后的反应，但这属于另一条独立的临床路径。
放射治疗实践的精细化：高切线技术的争议
在决定豁免SLNB后进行全乳照射时，放射肿瘤科医生需要确定临床靶区（CTV）的边界，特别是相对于胸壁和腋窝的边界。这引出了关于“高切线”（High Tangents）技术的争议。
什么是高切线技术？
高切线技术是指在不增加第三个锁骨上野的情况下，提高标准切线野的上边界，使其接近但不包括肱骨头。这种做法在五年前曾一度流行，部分原因是早期的Z0011试验分析显示，接受切线放疗的患者中，约有一半接受了高切线（定义为距离肱骨头≤2厘米）。
高切线技术的风险与证据不足
然而，高切线技术在覆盖I级和II级腋窝淋巴结方面的有效性和安全性从未经过前瞻性试验的验证。通常，临床试验方案明确建议要么只治疗全乳，要么在需要淋巴结治疗时，增加一个专门的锁骨上野。
专家普遍认为，高切线不应被视为标准的放疗方法。如果确实需要进行淋巴结治疗，应当使用专门的锁骨上野。如果患者没有淋巴结治疗指征（符合SOUND/INSEMA标准），医生应该放心地只治疗乳房，这也是Z0011、SOUND和INSEMA试验中大多数患者的管理方式，且取得了良好的疗效。
解剖学因素对放疗覆盖范围的影响
INSEMA试验中严格的质量控制（QA）禁止使用高切线，但仍有约一半的患者接受了显著剂量的I-II级腋窝覆盖。这表明，患者的解剖结构可能比医生有意图的野设计对覆盖范围的影响更大。
优化治疗：左侧乳腺癌的心脏与肺部保护策略
对于左侧乳腺癌患者，在确保I级腋窝有足够覆盖（即使是无意中的）与最小化心脏和肺部等关键器官的剂量之间，医生需要进行精细的权衡。
对肺部剂量的影响
使用高切线确实会轻微增加上肺的辐射暴露，但如果仅治疗乳房而没有刻意加入锁骨上野，总体肺部剂量仍然很低。只有当医生刻意靶向内乳淋巴结时（这在这些低风险患者中通常不适用），肺部剂量才会显著增加。因此，轻微增加的肺部剂量通常不会引起放射性肺炎的担忧。
心脏保护至关重要
切线野主要向头部方向延伸，而不是深入胸腔，这意味着心脏的保护程度应该与仅治疗乳房时相似。无论是否覆盖I-II级腋窝，心脏剂量都应保持在安全范围内。
此外，现代放疗技术提供了多种有效的心脏保护方法，例如：
- 深吸气屏气（DIBH）： 患者在治疗时深吸气并屏住呼吸，使心脏远离辐射野。
- 俯卧位治疗： 尤其适用于乳房较大或解剖结构复杂的患者，利用重力使乳房下垂，进一步减少对心脏和肺部的照射。
孤立性腋窝复发的挽救性治疗与风险管理
如果患者在豁免SLNB后，不幸发生了孤立的、经病理证实的腋窝复发，应采取何种挽救策略？
多学科协作与挽救路径
一旦确诊为孤立性腋窝复发，首要步骤是进行全面的分期检查，排除其他部位的转移。如果疾病确实局限于腋窝，管理方案将回归到多学科团队的讨论，需要考虑淋巴结的受体状态和可切除性。
标准的挽救性治疗路径通常包括：
- 系统性治疗： 首先评估是否需要进行挽救性化疗。
- 手术： 如果病灶适合手术，则进行切除。
- 放射治疗： 术后通常建议进行锁骨上野的放疗，但可能无需对乳房或胸壁进行再照射。
在乳腺癌的整个治疗周期中，无论是初始的系统治疗还是复发后的挽救性治疗，患者可能需要获取最新的靶向药或化疗药物。了解全球范围内的抗癌药品代购与国际直邮服务，对于确保治疗的连续性至关重要。
臂丛神经病变的风险警示
在进行挽救性放疗时，精确匹配放疗野至关重要，以尽量减少与先前全乳治疗区域的重叠。在这个交界区域，一个关键的危及器官是臂丛神经。
放射肿瘤科医生必须警惕臂丛神经病变（Brachial Plexopathy）的风险。这是一种致残性的不良反应，表现为麻木、刺痛或无力，源于累积剂量超过了臂丛神经的耐受限度。
如果最初的治疗采用了高切线，且复发恰好发生在先前治疗野的上方，那么安全地匹配新的锁骨上野将变得极具挑战性，因为该区域已经接受了较高的预先剂量，从而增加了臂丛神经损伤的风险。相反，如果最初的治疗严格限制在乳房区域（符合Z0011、SOUND、INSEMA的临床试验方法），则可以有效避免这一问题。
治疗方案的加速与未来展望：MA.39试验
除了SLNB豁免之外，乳腺癌放疗领域还在不断进步。过去，如果需要进行区域淋巴结照射（RNI），通常需要5到6周的放疗疗程。而现在，加速分割放疗（Hypofractionation）的数据日益成熟。
加速分割放疗的普及
来自RT CHARM (NCT03414970) 等研究的数据，以及美国放射肿瘤学会（ASTRO）的最新指南，现在支持在包含淋巴结的情况下，也采用更短的15到16天的疗程。
这使得高切线技术最初的优势——即通过省略淋巴结覆盖来缩短放疗时间——变得不再那么具有吸引力。现在，乳房和淋巴结治疗都可以采用相同的短期方案。
国际放疗实践的差异：淋巴结勾画指南
在国际上，淋巴结治疗的技术细节也存在差异。例如，并非所有机构在治疗淋巴结时都会常规包括内乳淋巴结，以避免对胸腔进行深度切线照射。
在锁骨上野的勾画上，不同指南也有所不同：
- RTOG指南： 上野延伸至环状软骨。
- ESTRO指南： 早期乳腺癌仅建议覆盖至锁骨下动脉弓，这通常可以保留大部分甲状腺。
对于淋巴结受累有限的患者（如微转移或1-3个淋巴结阳性），放射肿瘤科医生可能会选择一种平衡的方法，最大限度地保护肺、心脏和甲状腺，同时充分覆盖I-IV级腋窝中风险最高的淋巴引流区域。
MA.39试验：低风险N1患者的未来
目前，评估有限淋巴结病灶（如微转移或1-3个淋巴结阳性）管理的前瞻性试验相对有限。正在进行的III期MA.39试验（NCT03488693，也称为TAILOR RT）正在测试RNI与单独全乳放疗在低风险N1患者（Oncotype评分<18）中的作用。
在MA.39试验结果公布之前，对于N1期疾病是否进行RNI的决定仍应保持个体化，并涉及多学科团队（内科、外科和放疗科医生）的共同输入。对于这一特定患者亚组，MA.39试验将为临床实践提供关键的平衡点。
总结与个体化治疗建议
SOUND和INSEMA试验的结果为早期、临床淋巴结阴性的乳腺癌患者提供了豁免前哨淋巴结活检的坚实证据。这标志着乳腺癌治疗正在朝着更少创伤、更高生活质量的方向发展。
对于患者而言，理解这些试验的意义至关重要：
- 如果您的病情符合试验的低风险标准（T1/T2，腋窝超声阴性），豁免SLNB是安全且可行的选择。
- 治疗决策必须是高度个体化的，需要结合肿瘤生物学特性（如HR状态）、系统治疗方案以及放疗医生的技术考量。
面对复杂的临床试验数据和不断更新的治疗指南，患者和家属需要可靠的渠道来获取和解读最新的药物信息、治疗方案解读与临床研究资讯，以便与医生进行充分沟通，做出最适合自己的治疗决策。通过多学科团队的专业评估，患者可以确保在享受治疗降级带来的益处时，仍能维持最佳的肿瘤控制效果。
