在过去的十年里，一项名为“可测量残留病（MRD）”或“微小残留病”的检测技术，已经成为血液肿瘤治疗领域的一项革命性工具。它像一个高精度的“侦察兵”，能够发现经过治疗后体内残存的、传统检查方法（如影像学或骨髓形态学分析）无法识别的极少量癌细胞。这对于评估治疗效果、预测复发风险至关重要。
传统上，医生用“完全缓解”来判断治疗是否成功，但这个概念在不同癌症中定义模糊。MRD检测的出现，让我们能够更深层次地审视“完全缓解”——即使达到了传统意义上的缓解，MRD检测仍可能发现微小的病灶。虽然MRD阴性不完全等同于“治愈”（部分患者仍可能复发），但它无疑提供了比传统标准更丰富、更准确的信息，能更精确地反映治疗反应的深度和未来的复发风险。
目前，MRD检测在临床中的具体应用仍在不断探索和完善中，但其核心价值已在几乎所有血液肿瘤中得到证实：
- MRD阳性：提示体内仍有癌细胞残留，预后相对较差，复发风险较高。
- MRD阴性：提示肿瘤负荷极低或检测不到，预后更好，复发风险较低。
这篇发表于《柳叶刀》子刊《EClinicalMedicine》的综述，详细阐述了MRD在血液肿瘤管理中的多重角色，帮助患者和医生更好地理解这一前沿技术。
MRD：血液肿瘤预后的“晴雨表”
MRD状态是预测血液肿瘤患者预后的强大工具，这一点在多种疾病中都得到了证实。
- 急性髓系白血病（AML）：数据显示，达到完全缓解的AML患者中，MRD阴性的患者5年总生存率高达68%，而MRD阳性的患者仅为34%。
- 急性淋巴细胞白血病（ALL）：MRD阳性是ALL复发的最强预测因子。一项涉及超过13000名患者的荟萃分析证实，MRD阴性与显著更长的无事件生存期和总生存期密切相关。
- 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：研究表明，实现MRD检测不到的状态，可使疾病进展或死亡的风险降低72%，这一获益贯穿于不同的治疗方案和风险群体。
- 多发性骨髓瘤（MM）：同样，MRD阴性与更优的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）始终相关，无论采用何种检测方法或评估时间点。
尽管MRD检测为我们提供了宝贵的信息，但如何将其转化为更有效的临床决策仍在探索中。例如，我们是否需要不惜一切代价追求MRD转阴？针对MRD阳性进行干预，是否总能带来生存获益？这些都是临床医生和研究者需要审慎回答的问题。
如何正确进行MRD检测？方法、时机与部位的选择
MRD检测并非“一刀切”，其临床价值高度依赖于具体的疾病类型、检测方法、检测时机和取样部位。
1. 检测方法与标准化
常用的MRD检测技术包括多参数流式细胞术（MFC）、二代测序（NGS）和聚合酶链式反应（PCR）。在急性早幼粒细胞白血病（APL）和慢性髓性白血病（CML）中，由于其驱动基因明确（PML-RARα和BCR-ABL），基于PCR的MRD检测已成为指导治疗的标准。然而，在AML等遗传背景更复杂的疾病中，由于缺乏通用标记物，检测的标准化仍面临挑战。EuroFlow和EuroMRD等国际联盟正在努力推动ALL、CLL和MM等疾病的MRD检测标准化，以确保结果的可靠性和可比性。
2. 检测部位：骨髓还是外周血？
选择合适的检测部位至关重要。对于多发性骨髓瘤，骨髓是金标准。对于ALL，根据其亚型（T细胞或B细胞），骨髓和外周血的检测结果可能存在差异。通常，骨髓检测更敏感，而外周血检测更便捷。在CLL中，外周血是长期监测的理想选择，但骨髓评估在某些情况下仍不可或缺。近年来，利用循环肿瘤DNA（ctDNA）进行液体活检也为侵袭性淋巴瘤等疾病提供了新的监测手段。
3. 检测时机与动态变化
MRD评估的时间点直接影响结果的解读。一般来说，治疗早期就实现MRD清除，预示着更好的预后。例如，在AML的治疗中，诱导化疗后、移植前以及后续随访中的MRD状态，都会影响后续的治疗决策。对于接受持续治疗方案（如维奈克拉 (venetoclax)联合去甲基化药物）的患者，最佳的MRD评估时间点仍在研究中。
此外，MRD状态是动态变化的。单次的阴性结果固然可喜，但持续的MRD阴性才更具意义。反之，如果MRD状态由阴转阳，则可能预示着疾病复发，是需要高度警惕的信号。
MRD指导下的精准治疗：从理论到实践
将MRD检测结果用于指导具体治疗，是精准医疗的重要方向。2023年，贝林妥欧单抗（blinatumomab）成为首个被FDA批准用于治疗MRD阳性ALL患者的药物，开创了MRD指导治疗的先河。研究显示，该药能有效清除MRD，改善患者预后。
在FLT3突变的AML中，无论移植前MRD状态如何，使用FLT3抑制剂quizartinib均能带来生存获益。在多发性骨髓瘤中，基于MRD状态调整治疗方案（如对阳性患者强化治疗，对持续阴性患者考虑停止维持治疗）已成为多个临床试验的核心策略。
然而，事情并非总是如此简单。在某些情况下，例如CLL患者使用新型靶向药阿可替尼（acalabrutinib）联合维奈克拉治疗，尽管MRD清除率不如传统化疗，但患者的生存获益却更优。这提醒我们，解读MRD结果时必须结合具体的治疗方式和疾病背景。
MRD的挑战与未来：从临床终点到全球应用
尽管MRD在临床试验中越来越多地被用作评估疗效的终点，以加速新药审批，但其监管整合仍面临挑战。检测方法的标准化、数据的解读以及统计学考量都是需要解决的问题。
更重要的是，MRD阴性虽然与更好的生存率相关，但它并不总是能直接转化为总生存期的延长。在临床实践中，尤其是在CLL等病程较长的疾病中，是否需要对MRD阳性立即进行干预，目前尚无统一答案。因此，在大多数情况下，MRD仍是一个重要的参考指标，而非唯一的决策依据。
目前，MRD检测在全球的普及程度并不均衡，受到医疗资源、报销政策等多方面因素的影响。未来，随着技术的进步和成本的降低，以及更多前瞻性研究数据的出炉，MRD指导下的个体化治疗有望在全球范围内得到更广泛的应用，最终为血液肿瘤患者带来更优的治疗效果和更高的生活质量。对于复杂的治疗决策，您也可以咨询MedFind的AI问诊服务，获取专业的第二诊疗意见。
