对于正在积极寻求最新、最有效乳腺癌治疗方案的患者而言，深入了解前沿的临床研究进展至关重要。本文将详细探讨内乳前哨淋巴结活检术（IMSLNB）在早期乳腺癌诊疗中的应用价值，及其对患者预后的积极影响，旨在为患者和临床医生提供更精准的诊疗依据，助力个体化治疗决策。
乳腺癌淋巴结分期的重要性
根据《2022年全球癌症统计》报告，乳腺癌已成为全球女性最常见的恶性肿瘤之一，也是导致癌症死亡的主要原因。在乳腺癌的诊断与治疗中，区域淋巴结状态是评估疾病分期、预测患者预后以及指导治疗方案选择的关键依据。其中，内乳淋巴结（IMLN）和腋窝淋巴结（ALN）作为乳腺淋巴引流的“第一站”淋巴结，其诊断和处理一直是乳腺癌研究的热点。
内乳前哨淋巴结活检（IMSLNB）的临床争议与进展
尽管前哨淋巴结活检术（SLNB）已广泛应用于乳腺癌区域淋巴结的微创诊断，并被各大指南推荐，但内乳前哨淋巴结活检术（IMSLNB）的临床应用仍存在一定争议。这主要是由于过去缺乏明确的IMLN组织学诊断依据，可能导致乳腺癌分期不准确，进而影响治疗的充分性或避免过度治疗。然而，近年来多项研究表明，IMSLNB能够为乳腺癌患者提供更精准的区域淋巴结分期，从而优化辅助治疗，特别是放射治疗的决策。尽管如此，IMSLNB对患者长期生存和预后的影响仍需更多随访数据证实。
研究方法与患者队列
本研究采用单中心回顾性队列分析方法，旨在评估IMSLNB对早期乳腺癌患者预后的影响及其安全性。研究纳入了2016年至2021年间就诊的7,949例乳腺癌患者。通过倾向性评分匹配，最终将990例患者分为IMSLNB组（330例）和非IMSLNB组（660例），对两组患者的无病生存期（DFS）、总生存期（OS）、无区域复发生存期（RRFS）、无局部复发生存期（LRFS）和无远处转移生存期（DMFS）进行比较分析。本研究已获得伦理委员会批准。
图1 患者纳入和排除标准的流程图
Fig. 1 Flow diagram of participant selection
IMSLNB: Internal mammary sentinel lymph node biopsy; BMI: Body mass index; LVI: Lymphatic vessel infiltration; ALN: Axillary lymph node; PSM: Propensity score matching. pT: Pathological diagnosis showed T staging.
IMSLNB对淋巴分期及治疗决策的影响
研究结果显示，在IMSLNB组的330例患者中，有54例（16.4%）发现内乳淋巴结转移。值得注意的是，其中7例患者仅存在IMSLN转移而无腋窝淋巴结（ALN）转移。这表明IMSLNB能够发现仅有内乳淋巴结转移的患者，从而避免因淋巴结分期不准确而导致的治疗不足。通过IMSLNB，部分患者的TNM分期得以修正，例如，伴有1-3枚ALN阳性的患者可能从N1a期变为N1c期，伴有4-9枚ALN阳性的患者可能从N2a期变为N3b期。这些更精准的淋巴结分期信息，为后续的辅助治疗（特别是内乳区淋巴结放疗，IMLN-RT）提供了重要依据，使得治疗策略更加合理和个体化。
IMSLNB对患者预后的积极作用
中位随访41个月的结果显示，接受IMSLNB的患者在无病生存期（DFS）方面表现出显著优势。IMSLNB组的3年DFS为98.4%，5年DFS为92.5%，均显著高于非IMSLNB组（3年DFS 94.2%，5年DFS 87.3%）。此外，IMSLNB组的3年无区域复发生存期（RRFS）也显著优于对照组（99.7% vs 98.2%）。这表明IMSLNB能够有效降低乳腺癌患者的复发风险，特别是区域性复发。尽管总生存期（OS）、无局部复发生存期（LRFS）和无远处转移生存期（DMFS）在两组间无统计学差异，但DFS和RRFS的显著改善，无疑为早期乳腺癌患者带来了更积极的预后。
图2 生存分析曲线
Fig. 2 Kaplan-Meier survival curve analysis
Propensity score matching Kaplan-Meier survival analysis showed that there were significant differences in disease-free survival (DFS) and regional relapse-free survival (RFS) between IMSLNB group and No-IMSLNB group, and no significant differences in overall survival (OS), local relapse-free survival (LRFS) and distant metastasis-free survival (DMFS). A: DFS; B: OS; C: LRFS; D: RRFS; E: DMFS.
IMSLNB与辅助放疗策略的优化
本研究发现，IMSLNB组患者在DFS和RRFS方面的获益，可能主要归因于两个方面：一是通过手术切除了转移的IMSLN；二是IMSLNB提供了更准确的淋巴结分期信息，从而指导了更合理的辅助放疗策略。虽然两组间内乳区淋巴结放疗（IMLN-RT）的比例差异无统计学意义，但IMSLNB组的放疗策略显然更为精准。这对于降低乳腺癌复发风险，特别是区域复发，具有重要意义。既往多项研究也聚焦于通过放疗改善IMLN高危转移患者的预后，但由于缺乏精准的IMLN转移诊断，放疗的获益在整体人群中可能被稀释。本研究的结果进一步支持了基于IMSLNB组织学诊断来选择IMLN放疗患者的合理性，这有望将局部区域处理转化为患者的长期生存获益。
影响预后的关键因素与亚组分析
单因素分析显示，IMSLNB、淋巴管血管侵犯（LVI）、分子亚型、病理学T分期（pT）和腋窝淋巴结（ALN）状态与DFS显著相关。多因素分析进一步证实，IMSLNB、分子分型和ALN状态是影响DFS的独立预后因素。探索性亚组分析揭示，在诊断年龄≤50岁、绝经前、BMI≤24 kg/m²、存在LVI、肿瘤位于外侧、分子分型为激素受体阳性（HR+）/人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）、病理学类型为浸润性导管癌以及ALN阳性的患者中，IMSLNB均能带来显著的DFS获益。这些发现与前期关于IMSLN转移预测模型的研究结果相似，强调了IMSLN转移风险在判断早期乳腺癌预后和评估IMSLNB临床意义中的关键作用。
图3 无病生存亚组分析森林图
Fig. 3 Forest plot for subgroup analysis of DFS
IMSLNB: Internal mammary sentinel lymph node biopsy; BMI: Body mass index; LVI: Lymphatic vessel infiltration; HR+: Hormone receptor positive; HER2: Human epidermal growth factor receptor 2; TNBC: Triple-negative breast cancer; ALN: Axillary lymph node.
研究局限性与未来展望
尽管本研究为IMSLNB在早期乳腺癌中的应用提供了重要证据，但作为一项回顾性队列研究，仍存在一定的局限性，例如可能存在未完全消除的选择偏倚和潜在混杂因素。此外，本研究的随访时间相对较短，不足以充分揭示IMSLNB对长期预后的影响。未来，我们期待更多前瞻性、多中心、大样本的长期随访研究，以进一步证实IMSLNB在早期乳腺癌中的预后意义。同时，基于IMSLNB结果指导IMLN放疗指征和靶区的前瞻性随机对照研究也值得深入探索。
结论
综上所述，内乳前哨淋巴结活检术（IMSLNB）作为一项微创诊断技术，在早期乳腺癌患者的区域淋巴结分期中具有显著优势。它不仅操作简便、成功率高、并发症少，更能提供精准的诊断信息，从而优化辅助放疗策略，显著改善患者的无病生存期和区域无复发生存期。因此，IMSLNB有望作为一项重要的区域淋巴结微创分期技术，在临床上得到更广泛的推广应用，为乳腺癌患者带来更优的个体化治疗方案和更积极的预后。
