前言
肝癌，作为全球高发的恶性肿瘤之一，其治疗方案的选择直接关系到患者的预后。在众多治疗手段中，热消融治疗因其微创、精准的特点，已成为早期肝癌的重要根治性选择，也可用于部分中晚期患者的姑息治疗。然而，当肝癌病灶位于特殊且高风险的部位，例如紧邻空腔脏器（如胆囊、胃、肠）或处于膈顶位置时，热消融治疗的可行性与安全性便成为医患双方关注的焦点。
这些特殊位置的病灶，由于靠近重要器官或受呼吸运动影响，使得热消融操作更具挑战性，潜在风险也相应增加。精准的定位、有效的隔离技术以及丰富的临床经验，对于确保治疗效果和最大程度降低并发症至关重要。本文将深入探讨在这些特殊情况下进行肝癌热消融治疗的可行性、操作策略以及常用的影像引导技术（特别是CT引导）的优劣，旨在为肝癌患者及其家属提供更清晰的认知，辅助他们与医生共同制定个性化的抗癌方案。
肝癌病灶邻近空腔脏器，能否安全进行热消融？
肝癌病灶紧邻空腔脏器（如胆囊、胃、肠）是热消融治疗中的一大难点。由于热量传导，消融区域可能损伤邻近的空腔脏器壁，导致坏死、穿孔甚至严重的感染等并发症。因此，能否进行热消融需要根据具体情况进行严格评估和周密计划。
在许多情况下，通过采取特定的技术手段，可以安全地对邻近空腔脏器的肝癌进行热消融：
- 物理隔离与空间创建： 通过调整患者体位、在病灶与空腔脏器之间注入生理盐水或葡萄糖水（即“间隙注水”或“人造腹水”），或者利用器械甚至手动将空腔脏器推离病灶，以创造出足够安全的操作距离。
- 联合化学消融： 对于距离空腔脏器边缘非常近（通常指≤5-10mm）的“高危”部分病灶，可以联合使用无水乙醇等化学消融药物进行局部注射，对非高危部分则采用热消融，从而减少热量对空腔脏器的影响。
对于邻近胆囊的肝癌病灶，还有一些针对性的方法：
- 胆汁引流： 经皮细针穿刺胆囊抽取胆汁，使胆囊萎陷变小，增加肝癌病灶与胆囊壁之间的距离。
- 胆囊冲洗降温： 如果胆汁引流后距离仍不足，可以在术中利用穿刺针进行胆汁引流并用冰盐水冲洗胆囊，通过降温来降低热消融对胆囊壁的热损伤风险。
需要强调的是，如果肝癌病灶已经侵犯了邻近的空腔脏器，通常不建议单独进行热消融，外科手术切除往往是更合适的选择，可以将病灶和受侵犯的脏器部分一并切除。
膈顶位置的肝癌，热消融治疗是否可行？
膈顶位置的肝癌病灶，即靠近膈肌和肺部的病灶，也是热消融治疗的挑战区域。由于肺部气体的干扰以及心脏和膈肌的搏动，超声引导在此区域可能受限。尽管如此，膈顶肝癌并非热消融的绝对禁忌，在经验丰富的医生操作下，尤其是在CT引导下，进行热消融是可行的。
CT引导下处理膈顶肝癌的主要策略包括：
- 优化穿刺路径： 通过调整患者体位（如右侧卧位），利用重力挤压肺部，尝试创造一条不经过肺组织的穿刺路径。
- 斜行进针技术： 消融电极进入肝脏后，采用斜行的进针角度到达膈顶病灶，避开垂直穿过肺部。
- 辅助技术： 利用人工气胸或人工胸腹水等技术，在肺部与膈肌之间或膈肌与肝脏之间制造一个空间，从而提供一条安全的穿刺通道，避免损伤肺组织。
- 经肺穿刺： 在特定情况下，如果无法避开，经验丰富的医生可能会选择穿透下叶肺组织直接到达膈顶病灶进行消融，但这需要精准的操作和对风险的充分评估。
此外，为了保护膈肌免受热损伤，也可以联合使用无水乙醇等化学消融方法。将病灶靠近膈肌的“高危”部分（距离膈肌通常≤5mm）采用化学消融，对剩余部分进行热消融。
CT引导下肝癌消融有哪些优缺点？
热消融作为一种重要的肝癌治疗手段，其引导方式多样，包括超声、CT、核磁共振等。CT引导是临床中常用的引导方式之一，与其他方式相比，具有其独特的优势和不足。
CT引导的优势：
- 视野无盲区： CT扫描不受肺气、肠气、骨骼或肥胖等因素的干扰，能够清晰地显示整个肝脏以及病灶的数目、位置、大小和范围，尤其对于超声难以显示的深部或特殊位置病灶具有优势。
- 病灶显示清晰： 特别是对于术前接受过介入碘油栓塞（TACE）的病灶，CT能更清晰地显示碘油沉积区域，有助于精准定位和评估消融范围。
- 布针安全性高： CT图像能够清晰显示消融电极（包括多电极伞针）与周围血管、胆管及邻近脏器的关系，有助于规划安全的穿刺路径和布针位置，降低损伤风险。
- 即刻效果评估： 术后立即进行CT扫描（尤其是增强CT），可以直观地评估消融范围是否完全覆盖病灶，及时发现并处理残留病灶。
- 无需特殊电极： CT引导对消融电极材料没有特殊要求，可以使用常规的热消融电极。
CT引导的不足：
- 非实时引导： CT扫描是分层、间断进行的，无法像超声那样提供实时的动态引导，这要求术者具备丰富的经验，能够根据CT图像判断进针深度和方向。
- 存在电离辐射： CT扫描会产生电离辐射，虽然单次检查剂量可控，但多次扫描会增加辐射暴露。
尽管存在不足，但通过术前仔细阅片规划路径、术中依靠术者丰富的手感经验以及优化扫描次数等方式，可以在很大程度上弥补CT引导非实时和辐射的缺点，确保消融的安全和有效。
结语
肝癌热消融治疗在应对空腔脏器旁和膈顶等特殊位置病灶时，虽然面临挑战，但通过结合先进的影像引导技术（如CT引导）和精细化的操作策略，可以有效提高治疗的成功率和安全性。选择合适的治疗方案需要综合考虑病灶特征、患者整体状况以及医生的专业评估。癌症治疗是一个复杂的过程，可能涉及手术、放化疗、靶向药、免疫治疗等多种手段。对于需要获取海外前沿抗癌药物（如靶向药、仿制药）或希望通过AI问诊服务初步了解病情和治疗信息的患者，可以探索可靠的海外靶向药代购平台，获取所需支持，但最终治疗决策务必遵医嘱。
