引言：MRI在前列腺癌诊断中的关键作用与挑战
磁共振成像（MRI）在前列腺癌的诊断流程中扮演着至关重要的角色。根据广泛应用的前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS），扩散加权成像（DWI）是其中的核心技术之一。特别是在评估外周带（PZ）病变时，DWI的表现直接影响PI-RADS分类，进而对是否进行活检以及如何选择靶点进行MRI引导下的前列腺活检产生决定性影响。
ADC值的潜力与局限
表观扩散系数（ADC）被认为是一种有潜力的生物标志物，有望用于前列腺癌的诊断、主动监测和风险评估。然而，目前DWI的应用主要依赖于医生在ADC图上对扩散受限区域的视觉判断。尽管PI-RADS 2版曾建议ADC值在特定范围（0.75–0.90×10⁻³ mm²/s）有助于区分良恶性前列腺组织，但实际应用中面临诸多挑战。不同阅片者、患者群体、MRI设备、线圈和扫描方案都可能导致ADC测量结果存在差异，使得确定一个统一、可靠的恶性临界值变得非常困难。因此，如何标准化地量化DWI信息仍是一个悬而未决的问题。
研究人员曾尝试使用病变ADC值与参考组织的“ADC比值”来克服这些局限，但效果并不理想。选择何种组织（如膀胱壁、尿液、盆腔肌肉，甚至良性增生或前列腺炎患者的“正常”前列腺组织）作为参考，其感兴趣区（ROI）的设定可能导致结果难以重复。多项研究甚至表明，使用ADC比值并未带来额外的诊断价值。
扩散水平（DLs）：来自乳腺成像的启示
一个潜在的解决方案借鉴了其他临床领域的经验。2020年，欧洲乳腺影像学会（EUSOBI）的DWI工作组提出了一套技术建议和解读规则，旨在推广DWI在乳腺MRI中的应用。他们通过荟萃分析确定了五个不同的ADC值范围，并将其定义为不同的扩散水平（Diffusion Levels, DLs）——极低、低、中等、高和极高。这些DLs反映了不同的恶性风险和病变类型，无需依赖绝对的恶性阈值，并成功提高了乳腺癌的诊断性能。这一成功案例展示了利用DLs可靠、准确地解读ADC值的潜力。
探索扩散水平在前列腺癌诊断中的应用：一项双中心研究
此前，尚未有研究系统评估是否能从前列腺MRI中推导出可靠的DLs，以及这些DLs是否与临床显著前列腺癌（csPCa）的风险或国际泌尿病理学会（ISUP）分级相关联。如果可行，DLs有望成为标准化解读前列腺病变ADC值的新策略，从而补充PI-RADS系统，优化活检决策。
近期，《European Radiology》杂志发表的一项研究，旨在探讨将扩散水平（DLs）与PI-RADS 2.1版相结合，在诊断临床显著前列腺癌（csPCa）方面的表现。
研究方法与结果
这项回顾性的双中心临床研究纳入了261名男性患者，他们在2020年3月至2023年4月期间接受了3.0T前列腺MRI检查，并对PI-RADS评分≥3分的病变进行了系统性和靶向性前列腺活检。研究人员测量了外周带中PI-RADS评分1至5分病变的表观扩散系数（ADC）。通过分析csPCa累积频率与ADC值的关系，并结合受试者工作特征（ROC）曲线分析，研究者定义了四个扩散水平：极低扩散水平（VL-DL）、低扩散水平（L-DL）、中等扩散水平（I-DL）和高扩散水平（H-DL）。
研究比较了几种活检决策策略的诊断性能：
- 仅对PI-RADS评分≥3分的病变进行活检（策略1）。
- 根据ADC值调整PI-RADS评分≥3分的病变活检决策（策略2-4）。
- 根据扩散水平（DLs）调整PI-RADS评分≥3分的病变活检决策（策略5-7）。
评估指标包括检测csPCa（定义为分级组≥2级的癌症）的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV），并通过决策曲线分析评估净获益。
研究结果显示，在261名男性中，79名（30.3%）被诊断患有csPCa；在528个病变中，152个（28.8%）为csPCa。ADC值与恶性肿瘤发生率呈显著负相关（P < 0.0001），扩散水平与csPCa分级组也呈负相关。csPCa在极低扩散水平（VL-DL）和低扩散水平（L-DL）的病变中患病率最高，分别为72.2%和54.4%。与仅基于PI-RADS评分或基于ADC值的策略相比，大多数基于扩散水平的策略显著提高了诊断的特异性、阳性预测值（PPV）和净获益。其中最佳策略实现了94.7%的敏感性、82.9%的特异性、69.2%的PPV和97.5%的NPV。
表：不同活检策略在检测临床意义前列腺癌中的诊断性能比较
结论与展望
这项研究初步证明，扩散水平（DLs）作为一种量化ADC值的方法，具有改善基于PI-RADS评分的活检决策的潜力，有助于更准确地检测外周带的临床显著前列腺癌。尽管还需要更大规模的研究进行验证，但DLs为优化前列腺癌MRI诊断和后续治疗决策提供了新的方向。
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原文出处：
Rossano Girometti,Valeria Peruzzi,Paola Clauser,et al.Diffusion levels for quantitative assessment of the apparent diffusion coefficient value in prostate MRI: a proof-of-concept bicentric study.DOI:10.1007/s00330-025-11547-8
