在现代肿瘤治疗领域，免疫疗法已与化疗、放疗并驾齐驱，成为抗击癌症的“第三支柱”。它通过激活患者自身的免疫系统来识别并攻击癌细胞，为多种肿瘤类型带来了前所未有的治疗突破。然而，要充分发挥免疫疗法的潜力，医生和患者都需要对其独特的安全性特征、治疗应答模式以及其他关键考量因素有深入的理解。这不仅有助于将其更有效地融入常规临床实践，更能实现最大的治疗效益。
免疫疗法：癌症治疗的基石与独特之处
与传统疗法不同，免疫疗法的作用机制、不良反应（AEs）及其管理方式都具有鲜明的特点。例如，免疫相关不良事件（irAEs）的发生机制与化疗毒性截然不同，它们是由于T细胞被激活后，在攻击肿瘤的同时也攻击了正常组织所致，几乎可以影响身体的每一个器官系统。此外，免疫疗法在辅助治疗和新辅助治疗中的应用考量也各有侧重。因此，深入理解免疫疗法的细微之处，已不再是可选项，而是现代肿瘤学的基础。
精准治疗的关键：生物标志物指导下的靶向应用
在免疫肿瘤学领域，生物标志物在指导患者选择和预测治疗应答方面发挥着至关重要的作用。目前，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准了三种主要的生物标志物，它们是靶向药选择的重要依据：
- 高PD-L1表达： 在某些癌症类型中，如肺癌，高PD-L1表达（肿瘤细胞PD-L1表达率大于50%）是免疫疗法一线治疗的重要指标。尽管部分患者能获得长期应答，但仍有提升空间，这表明PD-L1虽能筛选出部分不适合的患者，但在精准识别最佳应答者方面仍有局限。
- 微卫星不稳定性（MSI-High）： 这是目前最有前景的生物标志物之一，尽管它只适用于少数患者。对于任何可能存在高微卫星不稳定性（MSI-High）状态的肿瘤类型，都应进行检测。例如，在结直肠癌中，MSI-High患者对免疫疗法的应答率可达50%以上，在新辅助治疗中甚至接近100%的应答率，效果显著。因此，对于这类患者，免疫疗法是极佳的靶向治疗选择。
- 高肿瘤突变负荷（TMB-High）： 高TMB在MSI-High患者和由致癌物驱动的肿瘤（如黑色素瘤或非小细胞肺癌）中常见。虽然它在某些情况下有辅助作用，但其预测价值不如MSI-High明确，更多时候是MSI或已知对免疫疗法敏感肿瘤的替代指标。
这些生物标志物的检测，对于指导海外购药和选择合适的靶向药代购方案至关重要，确保患者能获得最精准有效的治疗。
临床实践的演进：以黑色素瘤为例
随着免疫疗法的进步，肿瘤疾病的管理方式也发生了显著变化。以黑色素瘤为例，过去被认为是无法治愈的晚期疾病，现在即使是广泛转移的患者，也有望实现长期生存甚至临床治愈。许多患者在接受免疫治疗后，五年、十年甚至更长时间内无疾病复发，这在过去是难以想象的。
此外，免疫疗法的使用时机也越来越早。除了辅助治疗，其在新辅助治疗中的前景也十分广阔。研究表明，在手术前仅给予几剂免疫疗法，就能显著提高治愈率，甚至优于手术后给予相同治疗。这可能是因为在肿瘤存在时激活免疫系统，能更有效地靶向肿瘤本身及任何残留的微转移病灶。预计未来，免疫疗法将在更多疾病类型中向新辅助治疗领域拓展。
应对挑战：免疫相关不良事件（irAEs）的管理
免疫疗法带来的免疫毒性与化疗毒性截然不同，它们是T细胞激活后攻击宿主组织所致，可影响几乎所有器官系统。因此，有效管理这些副作用至关重要：
- 类固醇的使用： 尽管类固醇是治疗irAEs的常用药物，但近期数据显示，高剂量类固醇可能与较差的长期生存率和总生存率相关。在病情不危急或仅有轻微、无症状的肝酶异常时，可以考虑尝试较低剂量的类固醇（如0.5 mg/kg而非1 mg/kg）。然而，对于病情严重的患者，仍需及时使用高剂量类固醇以避免更严重的后果。
- 低级别毒性与生存率： 有趣的是，低级别甚至某些高级别的免疫毒性似乎与更好的生存率相关。这可能表明存在一个“最佳点”，即患者出现适度的不良反应，反映了强大的免疫系统激活。
- 非类固醇选择： 针对某些irAEs，非类固醇选项也正在兴起。例如，布地奈德（Budesonide）虽然是类固醇，但其全身吸收率低，主要在肝脏代谢，因此可用于治疗轻度肝炎或轻度结肠炎，作为升级至全身性类固醇前的尝试。
- 慢性毒性： 值得注意的是，相当一部分患者在停止免疫治疗后仍会经历持续的毒性。一项研究显示，约40%的患者在停药3个月后仍有不良反应，其中内分泌疾病（如甲状腺功能减退、垂体功能减退）占一半，关节炎、口干症等也常见。在决定辅助治疗方案时，这些潜在的长期副作用也需要纳入考量，权衡治疗获益与潜在风险。
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