体重超标或肥胖不仅影响外观，更是多种健康问题的根源，尤其是对心血管系统的巨大威胁。体重增加会导致高血压、2型糖尿病和血脂异常等代谢紊乱。随着体重的增长，心脏也会发生适应性改变，主要泵血腔室——左心室会随之增大、增厚，这使得心脏泵血效率降低，显著增加心力衰竭的风险。
好消息是，研究证据表明，成功的体重减轻有时可以逆转因体重增加引起的心脏重塑，从而改善心脏的结构和功能。
克利夫兰大学医院哈灵顿心脏和血管研究所心血管预防主任Ian Neeland博士指出：“证据显示，通过生活方式干预实现的体重减轻可以改善糖尿病和血脂异常等心血管风险因素。”但他同时谨慎地表示：“目前还没有随机对照试验直接证明单纯的生活方式改变能直接减少心血管事件的发生。”
Neeland博士引用了Look AHEAD试验，该试验旨在评估生活方式改变对约5000名超重或肥胖并患有糖尿病的受试者心血管事件的影响。然而，在平均13.5年的随访期内，该干预措施未能达到其主要复合终点（包括心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心绞痛住院）。试验基于无效性分析，在9.6年时提前终止。
饮食与运动：基础但挑战重重
Neeland博士提到：“确实，在一项亚组分析中，体重减轻超过10%的受试者，其心血管事件发生率有所降低。但这属于事后分析，是观察性数据，证据强度相对有限。”
Essentia Health心脏和血管研究主任Catherine Benziger博士表示，在当今社会，“要做出必要的生活方式改变来维持体重减轻，或帮助重度肥胖者达到健康体重，是非常困难的。”
由于生活方式干预并非总是有效和可持续的，Benziger博士认为，“我们已经并将经常需要利用其他选择，如减重手术或抗肥胖药物。”她指出：“这两种方法都被证明可以改善血糖管理、糖尿病、高血压、血脂，并减少睡眠呼吸暂停。它们都能改善心血管风险因素。问题在于哪种最有效？”
减重手术：成熟可靠的选择
2013年美国心脏协会、美国心脏病学会和肥胖协会发布的成人超重和肥胖管理指南推荐，对于体重指数（BMI）≥40或BMI≥35且伴有两种其他心血管风险因素的患者，可以考虑减重手术。
而2022年美国代谢与减重外科学会和国际肥胖与代谢疾病外科联合会发布的指南则推荐，对于BMI≥35的个体，无论是否存在、缺乏或严重程度如何的肥胖相关疾病，都应考虑代谢和减重手术。对于BMI在30-34.9之间伴有代谢疾病，以及BMI≥30但通过非手术方法未能实现显著或持久体重减轻的患者，也应考虑手术。
Benziger博士说：“减重手术已经存在很长时间，目前的证据显示它具有长期益处，并能带来可持续的体重减轻。”
多项研究发现，减重手术可以成功改善心血管风险因素。
GATEWAY试验比较了药物治疗与药物治疗加Roux-en-Y胃旁路手术在100名平均BMI约36.9的患者中的效果。5年后，手术组的高血压缓解率为46.9%，而单纯药物治疗组仅为2.4%。
一项对475名术前平均BMI为43.6±7.0的减重手术患者的回顾性研究发现，术后12个月时，他们的收缩压和舒张压分别降低了11.4 mmHg和4.4 mmHg。基于Framingham高血压风险评分，4年内绝对风险和相对风险分别降低了20.1%和63.7%（两项P值均<.01）。
一项包含80项研究、约3300名患者的荟萃分析发现，减重手术导致了心脏逆向重塑，改善了心脏几何结构和功能。
一项加拿大研究比较了1319名患有心血管疾病或心力衰竭并接受减重手术的患者与匹配的未手术对照组。中位随访4.6年后，未手术组中有近五分之一的患者发生了主要不良心血管事件（心肌梗死、卒中、心力衰竭住院或死亡），而手术组的比例为12%，这意味着手术使心血管风险降低了42%。
GLP-1药物能否超越减重手术？
GLP-1受体激动剂在降低心血管事件风险方面似乎正在追赶减重手术。2024年3月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了司美格鲁肽用于降低患有心血管疾病且伴有肥胖或超重的成年人的心血管死亡、心肌梗死和卒中风险。
Neeland博士指出：“GLP-1药物并非唯一获得FDA批准用于减肥的药物。”其他减肥药物也曾进行过心血管益处测试。氯卡色林被发现是中性的，但由于其他原因已退市，对处方医生不再有意义。纳曲酮/安非他酮和芬特明/托吡酯同样未显示出心血管益处。“GLP-1药物是目前在药物减肥领域中唯一明确显示出心血管益处的药物。”
Benziger博士对此表示赞同。她说：“根据我的经验，大多数人宁愿吃药也不愿打针，因为侵入性较小。但口服药物的效果不如GLP-1药物，后者已经改变了药物减肥的管理方式。”
Neeland博士表示，多项试验突显了这些令人鼓舞的结果。例如，在STEP-HFpEF试验中，与安慰剂相比，使用司美格鲁肽显著缓解了心力衰竭症状、身体受限和运动功能，并减轻了炎症和体重。无论左心室射血分数状态如何，这些改善在所有类型的心力衰竭患者中均可见。
SELECT试验将17,604名患者（平均年龄61.6岁，平均BMI 33.4）随机分配接受司美格鲁肽或安慰剂。其中约四分之一在入组时有心力衰竭病史。所有患者均超重或肥胖并患有动脉粥样硬化性心血管疾病。与安慰剂相比，司美格鲁肽治疗显著降低了主要不良心血管事件和复合心力衰竭终点，且效果不受心力衰竭亚型影响。
SUMMIT试验将731名患有心力衰竭和肥胖的患者随机分配接受替尔泊肽或安慰剂，中位随访时间为104周。两个主要终点是心血管原因死亡或心力衰竭恶化事件的复合终点，以及堪萨斯城心肌病问卷临床总结评分从基线到52周的变化。与安慰剂治疗相比，替尔泊肽治疗显著降低了主要终点事件的风险，并改善了患者的健康状况。
哪种策略更优？
许多临床医生面临选择困境，因为减重手术和药物治疗都能改善心血管症状。
Neeland博士认为，针对每位患者的治疗方案应“综合考虑期望的体重减轻程度、患者因素（如合并症和个体治疗风险）、患者偏好、成本以及长期疗效的持久性。”
他补充道：“最终，最好的治疗方案是有效的、患者能够坚持的、并且不会增加伤害或不良反应风险的方案。”
一些比较这两种方法的试验可能有助于决策。一项针对参与Medicare的心力衰竭和肥胖患者的观察性研究，评估了减重手术与全因死亡率、心力衰竭住院率和新发房颤（AF）在BMI≥35的患者中的关联。次要分析评估了包括司美格鲁肽、利拉鲁肽、纳曲酮/安非他酮和奥利司他在内的抗肥胖药物与这些结局的关联。
减重手术与所有三项结局的降低均显著相关。抗肥胖药物与其中两项结局的改善相关——全因死亡率降低和住院率降低——但与房颤发生率降低无关。无论患者的射血分数如何（保留或降低），减重手术和药物治疗的发现均一致。
Benziger博士表示，一些研究表明，与GLP-1药物相比，减重手术可能具有更长期、可持续的益处。一项针对重度肥胖和2型糖尿病患者的匹配队列研究比较了这两种策略，发现在8年随访期内，手术与主要不良心血管事件或全因死亡率的较低风险相关。一项包含427名患者的荟萃分析（包括随访5-10年的随机对照试验）发现，对于多项心脏参数，包括收缩压和舒张压以及心血管风险，手术优于药物减肥。
成本是选择治疗方案时需要考虑的一个主要因素。针对参与Medicare的心力衰竭和肥胖患者的研究发现，在首次心力衰竭住院后，启动这两种抗肥胖治疗方案的时间都显著延迟。许多符合减重手术或GLP-1药物治疗条件的患者，由于包括社会经济因素在内的多种系统性障碍而未能接受治疗。
治疗成本的作用非常重要，因为一旦停用GLP-1药物，患者往往会重新增加体重。Benziger博士说，为了维持益处，患者可能需要长期服用这些药物。而且由于它们可能价格昂贵，长期治疗对许多人来说可能遥不可及。他们可能会因此停药，体重反弹，之前获得的心血管益处也可能随之消失。
Neeland博士同意成本是GLP-1药物治疗的一个障碍。“有很多患者我想给他们开GLP-1药物，但他们的保险不覆盖这些药物，他们也无法承担自付费用。”
Benziger博士指出，减重手术也存在障碍。“减重手术的一个大问题是严格的资格标准。现在，走进医生办公室说‘我姐姐用Wegovy瘦了’，医生就可以开药，这更容易实现。”
回归饮食与运动：不可或缺的基础
Neeland和Benziger博士都认为，虽然生活方式干预可能不足以完全带来持久的体重减轻和心血管益处，但它们是任何减肥策略的必要组成部分。
典型的西式饮食，高糖、高饱和脂肪、高超加工食品和动物制品，会促进体重增加、代谢失调和全身炎症。减少热量摄入和进行中等至高强度体育活动（每周≥150分钟有氧运动和每周2天肌肉强化活动）是改善心血管健康和降低风险的整体计划的重要组成部分。
Benziger博士说：“无论是减重手术还是GLP-1药物，持续努力改善饮食、生活方式和体育活动都非常重要。”“但有些人确实需要额外的‘助推’才能达到10%-30%的体重减轻目标。”
Neeland博士表示，当生活方式干预不足时，他更倾向于在建议减重手术之前推荐GLP-1药物治疗。“我会在患者对生活方式改变加药物联合治疗无反应、或无法耐受药物、或符合指南推荐的其他类别时，推荐减重手术，”他说。
Benziger博士补充说，重度肥胖患者由于体重对关节的机械性压力以及呼吸急促等影响，很难进行体育活动。“但一旦患者通过药物或减重手术开始减轻体重，健康的生活方式和维持体重减轻就会变得更容易，”她说。
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