随着医学进步，癌症患者的生存率不断提高，但免疫功能低下带来的感染风险，尤其是严重的感染性休克，已成为临床上面临的严峻挑战。癌症本身、以及包括化疗、免疫疗法、靶向药等在内的抗癌治疗，都可能削弱患者的免疫系统，使其更容易受到细菌、真菌、病毒等病原体的侵袭。了解并有效管理这一风险，对于改善癌症患者的预后至关重要。
免疫抑制与癌症患者的感染风险
癌症患者的免疫系统可能因多种因素受损，包括：
- 疾病本身：某些癌症（特别是血液系统恶性肿瘤）会直接影响免疫细胞的生成和功能。
- 抗癌治疗：化疗、放疗、免疫抑制剂（如皮质类固醇）以及某些免疫疗法都可能导致中性粒细胞减少、淋巴细胞功能障碍等。
- 自然屏障破坏：肿瘤侵犯、手术、长期留置导管等可能破坏皮肤和黏膜的完整性，为病原体入侵提供途径。
这些因素叠加，使得癌症患者发生严重感染（如脓毒症和感染性休克）的几率远高于普通人群。尽管近年来癌症患者感染性休克的生存率有所提升，但其诊断和治疗仍具特殊性，往往需要更及时、更精准的干预。
深入理解感染性休克的病理生理学
并非所有癌症患者都存在严重的免疫抑制，但免疫抑制的程度与脓毒症及不良结局密切相关。脓毒症的发病机制复杂，涉及宿主对感染的过度炎症反应，可能导致内皮细胞损伤、微血管功能障碍、凝血异常等。在免疫抑制的癌症患者中，这种反应可能表现得不典型，或因免疫缺陷类型不同而有差异（例如，中性粒细胞减少症主要增加细菌和真菌感染风险，而细胞免疫缺陷则更容易发生机会性感染）。
除了免疫状态，合并症（如糖尿病）、高龄、营养不良、虚弱等也是增加感染风险和影响预后的危险因素。血液系统恶性肿瘤患者因其固有的免疫缺陷，面临更高的脓毒症风险。
值得注意的是，抗癌治疗中使用的药物，如皮质类固醇或某些靶向药（如布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂），也可能通过影响吞噬细胞功能和细胞介导免疫来加剧免疫抑制。
诊断的挑战与策略
在免疫抑制的癌症患者中，早期识别感染性休克迹象极具挑战性。由于免疫反应减弱，典型的感染症状（如发热、红肿热痛）可能不明显或被皮质类固醇等药物掩盖。白细胞计数也可能因化疗或使用粒细胞刺激因子而异常。
影像学检查（如胸部X光或CT）和生物标志物（如C反应蛋白CRP、降钙素原PCT）在诊断中具有一定价值，但也存在局限性。它们的水平可能受癌症本身、治疗副作用（如黏膜炎、骨髓抑制）或其他非感染性炎症的影响，难以准确区分感染与非感染性炎症。例如，在使用某些抗癌药或免疫抑制剂时，CRP或PCT的解读需要更加谨慎。
此外，一些癌症治疗相关的并发症，如CAR-T细胞治疗后的细胞因子释放综合征（CRS）、肿瘤溶解综合征等，其表现可能与脓毒症相似，增加了鉴别诊断的难度。因此，对于出现发热、器官功能障碍等症状的癌症患者，应始终高度警惕脓毒症的可能性，并及时启动经验性抗生素治疗。
管理策略：早期、精准、多学科协作
免疫功能低下癌症患者感染性休克的管理应遵循脓毒症休克的一般原则，但需根据患者的具体情况进行个体化调整：
- 早期识别与入ICU：提高警惕，利用规范化筛查工具，并确保患者在需要重症监护时能及时转入ICU。延迟入ICU会显著增加死亡风险。
- 早期抗生素治疗：一旦怀疑感染，应立即给予广谱、足量的抗生素。方案选择需考虑患者的免疫状态（如是否存在中性粒细胞减少）、既往感染史、当地耐药菌流行情况等。对于高风险患者，可能需要联合用药或预防性使用抗真菌、抗病毒药物。获取及时、有效的抗生素至关重要，有时可能需要寻找海外购药途径。
- 液体复苏与血管活性药物：根据患者血流动力学状态，合理进行液体复苏，必要时使用血管活性药物维持血压和器官灌注。
- 源头控制：及时清除感染源，如移除感染的导管、引流脓肿等。
- 感染预防：在高风险治疗期间（如化疗导致严重中性粒细胞减少、干细胞移植后），应积极采取预防措施，包括预防性抗生素、抗真菌、抗病毒治疗。
管理这些复杂患者需要多学科团队的紧密协作，包括肿瘤科医生、重症监护医生、感染科医生、药师等。
预后与未来方向
尽管面临诸多挑战，癌症患者感染性休克的预后正在逐步改善。影响预后的因素多样，包括疾病严重程度、是否需要机械通气、血小板水平、乳酸水平等。值得强调的是，入住ICU的决策应基于患者的临床需求和预期的治疗反应，而非仅仅因为癌症或免疫抑制状态。多学科评估和个体化的姑息治疗在晚期癌症患者的管理中尤为重要。
未来的研究方向包括：
- 开发更精准的早期诊断和预测工具，例如利用人工智能和机器学习技术。
- 深入研究癌症患者危重疾病的病理生理机制。
- 优化治疗方案，包括抗菌药物的使用、免疫调节策略等。
- 评估新型免疫治疗药物对感染风险和预后的影响。
临床实践的意义与建议
对于免疫功能低下的癌症患者，临床医生和患者家属都应提高对感染风险的认识。及早识别感染迹象、及时寻求专业医疗帮助至关重要。在复杂的诊疗过程中，获取权威的药物信息、诊疗指南等抗癌资讯，或通过AI问诊服务进行初步咨询，都能为患者和家属提供有益的参考。
将创新技术（如可穿戴设备监测、AI预测模型）与精准医学相结合，构建整合的医疗体系，有望进一步提升对这类患者的管理水平。同时，加强多学科协作，制定个体化的治疗和护理计划，是改善患者预后的关键。
总之，免疫功能低下是癌症患者面临感染性休克的重要风险因素。通过提高警惕、早期识别、精准诊断、规范管理以及多学科协作，结合对靶向药、抗癌药、仿制药代购等用药途径的了解，可以最大程度地降低感染带来的危害，提升患者的生存率和生活质量。
参考文献：
Nates JL, Pène F, Darmon M, et al. Septic shock in the immunocompromised cancer patient: a narrative review. Crit Care. 2024;28(1):285. Published 2024 Aug 30. doi:10.1186/s13054-024-05073-0
