美国希望之城国家医疗中心医学肿瘤学与治疗研究系的副教授、神经内分泌肿瘤项目的联合主任Daneng Li博士，在接受采访时，讨论了对于不可手术的肝癌（HCC）患者的初始治疗选择，并探讨了免疫、靶向治疗等多个前沿治疗方案。
1.目前对于不可手术的肝癌患者，已经有了包括免疫、靶向等诸多前沿疗法，显著改善了患者预后。
2.此类患者需要非常注意出血风险管理，医生需要根据肿瘤的大小/症状、有无合并症/禁忌症等因素，提供个性化的方案制定。
近日，美国希望之城国家医疗中心医学肿瘤学与治疗研究系的副教授、神经内分泌肿瘤项目的联合主任Daneng Li博士，在接受采访时，讨论了对于不可手术的肝癌（HCC）患者的一线治疗选择，以及在这类患者中选择治疗方案时应考虑的重要因素，并探讨了阿替利珠单抗联合贝伐单抗的相关研究。
Li博士表示，阿替利珠单抗+贝伐单抗的组合疗法主要有两种抗癌机制，其一是抑制肿瘤的VEGF通路，阻止肿瘤的血管生成，然后结合PD-1/PD-L1药物，刺激免疫细胞产生协同抗癌作用。这种双重抗癌机制有望穿透肿瘤，并引发抗肿瘤免疫反应。
目前，对于不可手术的HCC患者的一线治疗，主要可分为免疫组合疗法和靶向疗法两类。上面提到的联合疗法属于免疫组合治疗方案，该组合在3期IMbrave150研究（NCT03434379）中的总生存期、无进展生存期（PFS）和客观反应率（ORR）方面均表现出优于单独使用索拉非尼（Nexavar）靶向治疗的效果。
对于不适合免疫组合疗法的患者，还有双免疫疗法可以尝试，包括德瓦鲁单抗联合曲美木单抗的组合。即便患者也不适合双免疫疗法，依然可以考虑靶向治疗，比如索拉非尼、乐伐替尼的一线治疗。
在为患者明确一线治疗方案前，医生需要综合考虑以下因素：
比如说肿瘤大小、症状因素。如果是肿瘤很大、症状非常明显的患者，可能会考虑使用更高客观反应率（ORR）的方案——阿替利珠单抗+贝伐单抗方案在IMbrave150研究中的ORR为30%，而德瓦鲁单抗+曲美木单抗方案在3期HIMALAYA试验中的ORR位20%。因为这样患者的体感会更好一些。
此外，如果患者患有某些合并病症，比如静脉曲张出血的病史、易于出血的广泛静脉曲张、中风或其他血栓事件的病史，或者高血压无法得到有效控制，那么可能会考虑不选择靶向VEGF通路的治疗（因为有出血风险）。此时，选择双免疫组合方案会非常合理。
对于任何有免疫疗法禁忌证的患者，无论是乐伐替尼还是索拉非尼，这些口服靶向治疗药物都是明智的选择。如果患者（有免疫疗法禁忌证）的肿瘤较大，而希望寻求更高的ORR，可以考虑乐伐替尼，因为它的ORR更高。
在不可手术的HCC患者中，出血风险一直是需要考虑的因素。这取决于患者患有的肝硬化程度、肿瘤负担，或者是否存在广泛的门脉阻塞或门脉系统阻塞引起的静脉曲张风险增加。
在接受阿替利珠单抗+贝伐单抗治疗的患者临床试验中，严重出血的风险很低。以胃肠道出血为例，在这些患者中，出血风险低于1%。这表明，在适当的情况下，如果患者接受内镜监测并在出现静脉曲张时接受治疗，就可以蕞小化潜在的出血风险。
保持警惕真的很重要。无论如何，在接受阿替利珠单抗+贝伐单抗治疗的患者中，治疗开始前总是需要进行上胃镜检查。我们发现，例如，如果患者有高风险的静脉曲张，那么他们需要接受治疗，无论是使用β受体拮抗剂还是内镜环扎，然后他们需要继续接受随访监测。
许多患者继续接受食管胃十二指肠镜检查的随访，以监测这些静脉曲张来预防这些出血事件。虽然出血确实仍可能会发生，但它只会发生在一部分患者中，且通过措施可降低严重出血的发生率。
总体来看，对于不可手术的HCC患者，确实医学上有了重大进展。在过去的3-5年中，凭借靶向、免疫疗法的普及，一部分患者通过治疗得到了明显收益。
然而我们需要了解的是，仍然有很多患者并不能从这些前沿疗法中受益。这意味着医学研究仍需要继续努力，让更多人延长生存期、改善生活质量。
去年，我们分享了阿替利珠单抗+贝伐单抗联合新型TIGIT免疫检查点抑制剂的3重组合疗法数据。在1b期研究中，我们看到ORR有所改善，患者的肿瘤控制时长也非常长，这很鼓舞人心。
现在这项3重组合疗法正在进行3期IMbrave152临床试验，我们希望该试验可以进展顺利。因为一旦成功，则将再度改善HCC患者的标准治疗，让他们的预后进一步得到改善。
https://www.onclive.com/view/ongoing-research-could-add-to-atezolizumab-bevacizumab-backbone-in-first-line-treatment-of-unresectable-hcc
