神经内分泌肿瘤（NETs）的异质性与诊疗挑战：CNETS指南的价值
神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine Tumors, NETs）是一组起源于全身神经内分泌细胞的异质性肿瘤。尽管过去常被视为“罕见病”，但随着医疗技术的进步和临床认知的加深，其发病率正呈现显著上升趋势，尤其在胃肠胰系统。对于确诊为神经内分泌肿瘤的患者及其家属而言，了解疾病的准确分级、预后特征以及最新的规范化治疗方案至关重要。本次发布的最新版《中国神经内分泌肿瘤指南（CNETS）》，正是为了解决这种高度异质性带来的诊疗困境，为临床医生和患者提供科学、理性的个体化应对指南。
中国医学科学院肿瘤医院赵东兵教授在第七届华夏肿瘤论坛上，对CNETS指南进行了系统解读，强调了神经内分泌肿瘤治疗策略的高度个体化。治疗方案绝非千篇一律，而是需要综合考量肿瘤的原发部位、大小、分级（G1、G2、G3）以及是否具有功能性（分泌激素）等多种因素。特别是对于G3级或晚期患者，如何平衡外科手术与全身药物治疗，是决定患者长期生存的关键。
CNETS指南发布：规范化诊疗的新里程碑
神经内分泌肿瘤的诊疗复杂性在于其广泛的发生部位和多样的生物学行为。它们可以发生在肺、胃、胰腺、小肠等任何含有神经内分泌细胞的器官。近年来，胃肠胰神经内分泌肿瘤的发病率增长尤为显著，这既反映了疾病负担的增加，也得益于内镜技术（如胃镜）的普及，使得过去难以发现的十二指肠、空肠等部位的早期病变得以检出。
早期诊断对于神经内分泌肿瘤至关重要。对于早期发现的病变，通过内镜下治疗或腹腔镜手术往往可以获得良好的根治效果。CNETS指南的推出，正是为了推动该类疾病的规范化诊疗，确保医生能够根据最新的临床证据，为患者提供最合适的治疗路径。指南不仅涵盖了诊断、分期、治疗，还纳入了最新的药物与疗法进展，以确保与国际前沿保持同步。
神经内分泌肿瘤的分级与预后
神经内分泌肿瘤的分级主要依据细胞增殖活性指标——Ki-67指数和核分裂象计数。分级是判断肿瘤恶性程度和预后的核心指标：
- G1级（低级别）：Ki-67指数 ≤ 2%。通常进展缓慢，预后相对较好，许多患者可以长期“带瘤生存”。
- G2级（中级别）：Ki-67指数 3%～20%。恶性程度介于G1和G3之间，治疗策略需更加积极。
- G3级（高级别）：Ki-67指数 > 20%。这是临床治疗的难点，需要进一步区分是高级别神经内分泌肿瘤（NET G3）还是神经内分泌癌（Neuroendocrine Carcinoma, NEC）。
需要特别警惕的是“神经内分泌癌”（NEC），这是一种高度恶性的亚型，其生物学行为与常见的腺癌更为相似，预后极差，治疗策略也更倾向于传统的化疗方案。尽管神经内分泌肿瘤整体预后较好，但NEC的侵袭性不容小觑，有时甚至超过同一器官的典型癌种（如胰腺神经内分泌癌）。
核心难点聚焦：G3级神经内分泌肿瘤（NENs）的治疗策略
G3级神经内分泌肿瘤（NENs）是临床实践中的一个巨大挑战，因为这类患者在初诊时往往已经伴有转移。治疗的关键在于如何精准地平衡外科手术和全身药物治疗的作用。
外科手术在G3 NENs中的定位：根治、减瘤与长期生存
对于局限性G3 NENs，如果肿瘤尚未发生转移或转移灶可完全切除，外科手术仍是目前唯一可能达到治愈的手段。然而，对于已经伴有转移的G3 NENs，手术的目标和时机则需要审慎评估。
赵东兵教授指出，对于伴有肝转移的NET G3患者，治疗策略需根据转移灶的范围和负荷来决定。如果肝转移灶比较局限，临床上会积极考虑手术切除，即使是切除十余个甚至二十余个转移灶的案例也曾有成功报道。这体现了神经内分泌肿瘤的特点：即使是转移性病灶，如果能被有效清除，仍可能为患者争取长期的生存获益。
外科手术在转移性NET G3中的价值是双重的：
- 减症（Palliative）：当肿瘤负荷过大，压迫重要器官或分泌激素引起严重症状时，减瘤手术可以有效缓解患者痛苦，提高生活质量。
- 争取长期生存（Curative/Survival Benefit）：对于进展相对缓慢的神经内分泌肿瘤，积极的减瘤手术能够降低肿瘤负荷，为后续的全身药物治疗创造更有利的条件，从而改善预后。
反之，如果转移范围广泛，无法通过手术有效清除，则通常建议首先进行全身药物治疗（如化疗或靶向治疗）以控制病情，待病灶局限化后再重新评估手术机会（转化治疗）。
全身药物治疗：靶向药与化疗的选择
对于无法手术切除或已经转移的神经内分泌肿瘤，全身药物治疗是主要的控制手段。药物的选择高度依赖于肿瘤的分级、原发部位以及Ki-67指数。
1. 生物治疗：生长抑素类似物（SSA）
生长抑素类似物（如奥曲肽、兰瑞肽）是治疗分化良好（G1/G2级）胃肠胰NETs的一线选择。它们不仅能控制功能性肿瘤引起的激素分泌症状，还能通过抗增殖作用延缓肿瘤进展，实现“带瘤生存”。
2. 靶向治疗：抑制肿瘤血管生成和信号通路
对于G1/G2级或部分分化良好的G3级NETs，靶向药物如依维莫司（Everolimus）和舒尼替尼（Sunitinib）是重要的治疗选择。这些药物通过抑制mTOR信号通路或血管生成，有效控制肿瘤生长。患者在选择靶向药时，应充分了解其疗效、副作用以及海外用药选择和价格，确保治疗的可持续性。
3. 化疗：高级别NETs和NECs的首选
对于Ki-67指数高、分化差的G3级NENs，特别是神经内分泌癌（NEC），化疗是主要的治疗手段。常用的方案包括依托泊苷联合顺铂（EP方案）或伊立替康联合顺铂（IP方案）。化疗的目的是快速降低肿瘤负荷，控制疾病进展，但其毒副作用也相对较大。
4. 核素治疗（PRRT）
肽受体放射性核素治疗（PRRT），如177Lu-DOTATATE，是近年来在分化良好的NETs治疗中取得突破性进展的疗法。它通过靶向肿瘤细胞表面的生长抑素受体（SSTR），将放射性核素精确递送到肿瘤部位，实现高效杀伤。PRRT为许多晚期G1/G2患者提供了新的希望。
全程管理与“带瘤生存”理念
赵东兵教授在访谈中提到了程书钧院士强调的“带瘤生存”理念，这对于惰性神经内分泌肿瘤患者尤为重要。对于分级良好（G1/G2）、进展缓慢的NETs患者，临床上常采取定期随访、暂不积极干预的策略。这类肿瘤在相当长时间内可能对患者生活无明显影响，患者可以保持正常的生活和工作状态。
“带瘤生存”并非放弃治疗，而是一种科学、理性的管理策略。它要求医生和患者密切合作，通过定期的影像学检查和生化指标监测，一旦发现肿瘤负荷增大、位于关键部位或出现明确进展，则根据具体情况及时启动手术、靶向治疗或化疗等干预措施。
个体化治疗的实现与药物获取
神经内分泌肿瘤的治疗方案高度复杂，需要多学科团队（MDT）协作制定。患者在面对多种治疗选择时，往往需要专业的指导来判断哪种方案最适合自己。MedFind平台提供AI辅助问诊服务，帮助患者理解复杂的医学信息，并结合最新的CNETS指南和临床数据，辅助患者做出知情的治疗决策。
由于许多新型靶向药、化疗药物或核素治疗药物可能尚未在中国大陆上市或价格昂贵，患者对国际前沿药物的需求日益增加。了解最新的药物信息、临床数据，以及可靠的抗癌药品代购与国际直邮服务，是保障患者获得最佳治疗的关键一环。
饮食与生活方式的注意事项
神经内分泌肿瘤患者在治疗期间，除了严格遵循医嘱外，生活方式和饮食的调整也至关重要。虽然没有绝对的“禁忌症”，但以下几点需要注意：
- 避免高胺食物：对于功能性神经内分泌肿瘤患者，特别是分泌5-羟色胺（5-HT）的类癌综合征患者，高胺食物（如某些奶酪、红酒、腌制肉类、香蕉等）可能会诱发或加重类癌症状（如腹泻、潮红）。患者应在医生或营养师指导下，记录饮食日记，避免可能诱发症状的食物。
- 药物相互作用：患者在服用靶向药或化疗药物期间，应避免擅自服用任何可能与主治药物产生相互作用的保健品或中草药。特别是某些靶向药（如舒尼替尼、依维莫司）可能受到CYP450酶抑制剂或诱导剂的影响，必须告知医生所有正在服用的药物。
- 保持营养均衡：神经内分泌肿瘤患者，尤其是胃肠胰NETs患者，常伴有营养吸收障碍。保持高蛋白、高热量、易消化的均衡饮食，是维持免疫力和耐受治疗的基础。
- 心理支持：长期“带瘤生存”需要强大的心理韧性。患者应积极寻求心理支持，保持乐观心态，规律作息，适度进行体力活动。
总结与展望：个体化治疗的未来
《中国神经内分泌肿瘤指南（CNETS）》的发布，标志着我国神经内分泌肿瘤的规范化诊疗迈向了新的阶段。指南的核心精神是“个体化”和“多学科协作”。无论是对于早期病变、惰性G1/G2肿瘤，还是对于复杂的G3级NENs，治疗方案都必须基于患者的具体情况、肿瘤的生物学行为和患者的意愿来制定。
随着医学的不断进步，包括靶向治疗、免疫疗法和PRRT在内的新型治疗手段将持续为神经内分泌肿瘤患者带来更多希望。对于患者而言，积极了解最新的指南和药物进展，与医生保持密切沟通，并探索包括海外直邮在内的多种药物获取渠道，是实现长期高质量生存的关键。
