复发难治中枢神经系统淋巴瘤好不容易达到完全缓解后，下一步到底选自体造血干细胞移植，还是CAR-T巩固治疗？这是很多患者和家属最纠结、也最影响复发风险的决策点。中枢神经系统淋巴瘤本身侵袭性强，复发后预后差；一旦通过挽救治疗进入完全缓解窗口期，治疗目标就不再只是“看不见病灶”，而是尽可能延长无进展生存期、降低中枢复发概率，并为患者争取更长生存。
一项纳入60例复发难治中枢神经系统淋巴瘤患者的研究，直接比较了完全缓解状态下两种巩固路径：自体造血干细胞移植与CAR-T治疗。结论非常值得患者关注：对于化疗敏感、已达到完全缓解、身体条件允许的患者，自体移植在无进展生存和复发控制方面表现更优；CAR-T并非无效，而更适合作为不适合移植患者的重要替代方案。
为什么CR后仍会复发？
中枢神经系统淋巴瘤包括原发性中枢神经系统淋巴瘤，以及系统性弥漫大B细胞淋巴瘤等侵入脑、脊髓、脑膜或眼部形成的继发性中枢受累。其难治点在于：血脑屏障会限制药物进入中枢，肿瘤细胞可能隐藏在常规影像难以识别的微小残留病灶中，复发时又常伴随神经功能损害。
“完全缓解”并不等于体内没有任何肿瘤细胞。它通常意味着现有影像学、脑脊液或临床评估未发现明确活动性病灶，但微小残留病灶仍可能存在。因此，CR后的巩固治疗不是“可有可无”，而是决定下一段病程的核心步骤。
研究怎么设计？
这项研究为回顾性观察性研究，纳入2021年至2024年期间接受治疗的60例复发难治中枢神经系统淋巴瘤患者。所有患者均在至少两线挽救化疗后达到完全缓解，再接受不同巩固治疗。
复发难治中枢神经系统淋巴瘤在完全缓解后仍需选择合适的巩固治疗路径。
| 研究要点 | 具体信息 |
|---|---|
| 研究类型 | 回顾性观察性研究 |
| 纳入时间 | 2021年至2024年 |
| 患者总数 | 60例复发难治中枢神经系统淋巴瘤患者 |
| 入组条件 | 至少两线挽救化疗后达到完全缓解 |
| 自体移植组 | 33例 |
| CAR-T组 | 27例 |
| 主要终点 | 无进展生存期 |
| 次要终点 | 总生存期、累积复发率 |
患者构成上，原发性中枢神经系统淋巴瘤42例，占70%；继发性中枢神经系统淋巴瘤18例，占30%。需要注意的是，自体移植组患者中位年龄更年轻，为53岁；CAR-T组为65岁，差异具有统计学意义。这提示真实世界中，年龄和体能状态往往会影响医生与患者对巩固方案的选择。
核心结果：移植PFS更优
中位随访12.1个月后，整个人群3年无进展生存率为71.5%，3年总生存率为87.5%。从患者最关心的“多久不复发”来看，自体移植组无进展生存显著优于CAR-T组，且累积复发率更低；但两组总生存差异未达到统计学意义。
在完全缓解后的巩固治疗中，自体移植组显示出更好的无进展生存获益。
总生存差异未达到统计学意义，但复发控制是两种方案的重要分野。
| 结局指标 | 整体人群结果 | 临床解读 |
|---|---|---|
| 中位随访 | 12.1个月 | 随访时间仍偏短，长期结论需要继续观察 |
| 3年PFS | 71.5% | 提示CR后巩固治疗可带来较好的疾病控制 |
| 3年OS | 87.5% | 总体生存率较高，可能与患者已达到CR有关 |
| ASCT vs CAR-T | ASCT组PFS更优、复发率更低 | 适合移植的患者应优先讨论ASCT巩固价值 |
| OS差异 | 无统计学意义 | 后续治疗、样本量和随访时间可能影响总生存判断 |
对患者来说，PFS的意义非常直接：它代表疾病不进展、不复发的时间。对于中枢神经系统淋巴瘤患者，复发往往不只是肿瘤指标恶化，还可能带来认知下降、肢体活动障碍、癫痫、视力问题、颅压升高等神经系统后果。因此，降低复发风险本身就是重要治疗目标。
原发CNSL获益更明确
亚组分析显示，在原发性中枢神经系统淋巴瘤患者中，自体移植优势更清晰。该亚组包括26例自体移植患者和16例CAR-T患者，2年无进展生存率分别为92.9%和65.7%，差异具有统计学意义。
在继发性中枢神经系统淋巴瘤亚组中，自体移植7例，CAR-T 11例；2年无进展生存率分别为75%和64.9%，未见统计学差异。这里不能简单理解为两者完全等效，因为该亚组样本量较小，统计效能有限。
亚组分析提示，原发性中枢神经系统淋巴瘤患者在ASCT巩固中获益更明确。
| 亚组 | ASCT组 | CAR-T组 | 2年PFS结果 | 临床提示 |
|---|---|---|---|---|
| 原发性中枢神经系统淋巴瘤 | 26例 | 16例 | 92.9% vs 65.7%，p=0.026 | ASCT优势更明确 |
| 继发性中枢神经系统淋巴瘤 | 7例 | 11例 | 75% vs 64.9%，p=0.409 | 未达统计学差异，需更大样本验证 |
为什么ASCT能降低复发？
自体造血干细胞移植并不是“换骨髓”治疗，而是在患者达到缓解后，先采集自身造血干细胞，再使用大剂量化疗尽可能清除残余肿瘤细胞，最后回输自体干细胞重建造血功能。
它的核心价值在于“剂量强化”。普通化疗剂量受骨髓抑制限制，不能无限提高；而自体移植通过提前保存干细胞，使医生能够使用更强的预处理方案，从而提高对微小残留病灶的清除力度。对于化疗敏感、已经CR的复发难治中枢神经系统淋巴瘤患者，这种策略尤其有逻辑基础。
CAR-T为什么仍有位置？
CAR-T是将患者T细胞在体外改造，使其能够识别肿瘤细胞表面抗原并发动免疫攻击。对于复发难治B细胞淋巴瘤，CAR-T已经改变了很多患者的治疗路径。中枢神经系统曾被认为是免疫治疗较难到达的部位，但本研究中的细胞动力学数据提示，CAR-T细胞不仅可在外周血扩增，也有机会迁移至脑脊液。
研究中，CAR-T中位输注剂量为1.75×10⁶ cells/kg。外周血检测显示，36/37例患者可见CAR-T细胞显著扩增，中位峰值为7465 copies/μg DNA，中位达峰时间为10天。在接受脑脊液检测的10例患者中，4例检测到CAR-T细胞，峰值为2415 copies/μg DNA，提示CAR-T细胞具备进入中枢神经系统的可能。
多变量分析显示，CAR-T相较ASCT为PFS独立不良影响因素，但OS差异无统计学意义。
CAR-T细胞可在外周血扩增，部分患者脑脊液中也可检测到CAR-T细胞。
因此，CAR-T不应被简单排除。更准确的判断是：对于能耐受移植、化疗敏感且处于完全缓解的患者，ASCT可能是更优先的巩固选择；对于年龄较大、合并症较多、器官功能不允许高强度预处理、干细胞采集困难或患者不愿接受移植者，CAR-T仍是值得讨论的替代方案。
安全性要怎么看？
安全性是选择治疗方案时不能回避的问题。CAR-T组中，细胞因子释放综合征发生6例，占22.3%，均为1级；免疫效应细胞相关神经毒性综合征发生3例，占11.1%，均为1至2级；未出现神经毒性相关死亡。
随访期间，自体移植组死亡1例，占3%；CAR-T组死亡5例，占18.5%。两组主要死亡原因为疾病进展和感染，分别占66.7%和33.3%。这提醒患者：无论选择移植还是CAR-T，感染管理、神经系统监测和复发预警都必须贯穿治疗全程。
| 安全性项目 | 研究结果 | 患者需要关注什么 |
|---|---|---|
| CAR-T相关CRS | 6例，22.3%，均为1级 | 发热、低血压、缺氧等需及时报告 |
| CAR-T相关ICANS | 3例，11.1%，均为1至2级 | 意识变化、说话困难、手抖、癫痫需警惕 |
| 神经毒性相关死亡 | 无 | 提示本队列中神经毒性总体可控 |
| ASCT组死亡 | 1例，3% | 仍需关注感染和器官功能风险 |
| CAR-T组死亡 | 5例，18.5% | 需结合年龄、疾病负荷和后续进展风险解读 |
哪些患者优先评估移植？
从这项研究和现有治疗逻辑看，以下患者更应重点评估自体造血干细胞移植作为CR后的巩固方案：
- 已通过挽救治疗达到完全缓解，影像学和临床评估提示疾病得到较好控制；
- 对化疗敏感，说明肿瘤仍可能受高强度治疗压制；
- 年龄和体能状态允许，心、肺、肝、肾等重要器官功能可支持大剂量化疗；
- 感染风险可控，无无法控制的活动性感染；
- 干细胞采集条件较好，能完成动员、采集和冻存；
- 希望最大限度降低复发风险，且能够接受移植住院周期和短期毒性管理。
但“适合移植”必须由血液科、移植团队、神经肿瘤或淋巴瘤专科共同评估。不能仅凭年龄或一次检查结果判断，也不能因为达到CR就自动进入移植流程。
哪些患者可考虑CAR-T？
CAR-T更适合被放在“不能或不宜移植”的语境中讨论。以下情况可与医生重点沟通CAR-T的可行性：
- 年龄较大或体能状态较弱，难以承受大剂量预处理；
- 存在心肺肝肾等重要器官功能限制，移植风险过高；
- 既往治疗后骨髓储备差，干细胞采集困难；
- 患者或家庭无法接受移植相关住院周期、感染风险或经济压力；
- 疾病生物学特征提示需要免疫治疗策略参与；
- 所在中心具备CAR-T治疗、神经毒性监测和重症救治能力。
需要强调的是，CAR-T不是简单的“打一针”。它包括白细胞单采、细胞制备、桥接治疗评估、淋巴清除化疗、细胞回输、住院观察以及长期随访。对于中枢神经系统淋巴瘤患者，还需要特别关注神经毒性与原有神经症状之间的鉴别。
患者决策看哪五点？
CR后的巩固治疗选择，本质是获益、风险、时间和资源的综合平衡。患者和家属不要只问“哪个更先进”，更要问“哪个更适合当前状态”。
- 疾病类型：原发性还是继发性中枢神经系统淋巴瘤，既往是否存在系统性病灶；
- 缓解质量：是否达到严格CR，是否有脑脊液、眼部或微小残留风险；
- 身体条件：年龄、ECOG体能评分、器官功能、感染状态、营养状态；
- 既往治疗：接受过几线治疗，是否对甲氨蝶呤类方案、阿糖胞苷类方案或其他挽救方案敏感；
- 治疗可及性：所在医院是否具备移植或CAR-T经验，等待时间是否会错过CR窗口期。
居家管理别忽视
无论选择ASCT还是CAR-T，出院后的居家管理都会影响治疗安全和复发发现速度。患者家属应建立“症状记录表”，每天记录体温、精神状态、头痛程度、睡眠、饮食、排便、用药和新发神经症状。
感染预防怎么做？
- 避免前往人群密集、通风差的场所，必要时佩戴口罩；
- 保持口腔、会阴和皮肤清洁，出现破溃、红肿、疼痛及时就医；
- 不吃生食、半生食，避免未消毒奶制品和不洁水果；
- 出现发热、寒战、咳嗽、尿痛、腹泻，不要自行硬扛；
- 所有预防性抗感染药物、抗病毒药物和复查安排应按医生要求执行。
神经症状何时急诊？
中枢神经系统淋巴瘤患者一旦出现以下情况，应尽快联系主管医生或急诊处理：新发或加重头痛、喷射性呕吐、意识模糊、言语不清、肢体无力、走路不稳、抽搐、视力下降、性格明显改变、嗜睡或难以唤醒。
营养和体力怎么恢复？
治疗后不建议盲目进补。更稳妥的原则是高蛋白、足热量、易消化、少刺激。可优先选择鸡蛋、鱼肉、禽肉、瘦肉、豆制品、奶制品等蛋白来源；白细胞低或免疫抑制明显时，食物应彻底煮熟。体力恢复以循序渐进为准，短时间多次活动通常比一次高强度运动更安全。
可及性和费用怎么问？
自体移植与CAR-T的可及性差异很大。ASCT需要成熟移植中心、干细胞动员采集能力和感染管理体系；CAR-T则涉及产品选择、细胞制备周期、桥接治疗、住院监测以及可能的重症支持。不同地区、不同医院、不同产品和医保政策差异较大，患者很难仅靠碎片信息做判断。
在问诊时，建议把问题具体化：
- 当前CR状态是否足以进入巩固治疗？还需要补充哪些检查？
- 如果选择ASCT，预处理方案是什么，预计住院多久，主要风险是什么？
- 如果选择CAR-T，靶点是什么，制备周期多久，等待期间是否需要桥接治疗？
- 是否存在更适合的临床试验或国际前沿方案？
- 治疗失败或复发后的下一步预案是什么？
- 费用构成、医保覆盖、异地治疗和药物可及性如何确认？
一句话结论
对于已经达到完全缓解的复发难治中枢神经系统淋巴瘤患者，治疗重点应从“如何缓解”转向“如何守住缓解”。现有对比数据提示：化疗敏感且身体条件允许者，应优先评估自体造血干细胞移植巩固治疗；不适合移植者，CAR-T可作为有价值的替代巩固方案。真正关键的不是在两种技术之间盲目站队，而是抓住CR窗口期，完成规范评估，选择最符合自身风险和目标的方案。
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参考文献
Yang, F., Liu, R., Fu, Z. et al. Outcomes in patients with refractory/relapsed CNS lymphoma treated in complete remission: autologous transplantation vs. CAR-T therapy. Cancer Immunol Immunother 75, 120 (2026). https://doi.org/10.1007/s00262-026-04334-x
