一、引言：早期乳腺癌治疗的减法趋势与核心问题
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一。随着诊断技术的进步和系统性治疗（如内分泌治疗和靶向治疗）的疗效提升，现代乳腺癌的治疗理念正朝着“精准化”和“减法化”的方向发展。这意味着在保证疗效的前提下，尽量减少不必要的创伤性治疗，以提高患者的生活质量。
在早期乳腺癌的治疗中，腋窝淋巴结的状态是评估疾病分期和指导后续治疗的关键因素。传统上，前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）是确定腋窝淋巴结是否转移的标准程序。然而，SLNB 本身可能带来如淋巴水肿、疼痛和感觉异常等并发症。
因此，临床研究一直在探索：对于预后较好的特定早期乳腺癌患者，是否可以安全地豁免 SLNB，从而避免手术创伤和并发症？荷兰III期BOOG 13-08临床试验（NCT02271828）的最新结果，为回答这一关键问题提供了强有力的证据。
二、BOOG 13-08 试验核心发现：豁免 SLNB 的安全性与非劣效性
BOOG 13-08 试验是一项随机对照试验，旨在评估对于接受保乳手术和全乳放疗的早期乳腺癌患者，豁免前哨淋巴结活检是否安全有效。该研究在2025年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上公布了其关键的5年随访数据。
1. 试验设计与入组人群
该试验共纳入了1733名患有早期单侧乳腺癌的女性患者，她们均接受了保乳手术和放疗。研究关注的特定人群是：
- 年龄在50岁或以上；
- 肿瘤分期为 cT1 至 T2N0（临床上淋巴结阴性）；
- 激素受体阳性（HR+）、HER2 阴性（HER2-）；
- 肿瘤分级为 1 级或 2 级（Grade 1/2）。
符合条件的患者被随机分配到两组：一组进行 SLNB（A组，n = 748），另一组豁免 SLNB（B组，n = 824）。两组患者随后根据指征接受系统性治疗（如内分泌治疗或化疗）。
2. 关键疗效数据对比：区域复发与生存率
经过中位5年的随访，研究的主要目标是评估豁免 SLNB 是否在区域控制或生存率方面具有“非劣效性”（Noninferiority），即豁免手术组的疗效不比标准手术组差太多。
主要结果对比（全组 T1/T2）：
- 区域复发率：豁免 SLNB 组（B组）的区域复发率为 5.1%，而 SLNB 组（A组）为 9.1%。值得注意的是，A组（SLNB组）的局部复发率（9.1%）高于B组（15.3%），但研究者指出，这些数据需要更成熟的随访来确认，特别是对于T2肿瘤患者。
- 5年区域复发-无生存率（RRFS）：SLNB 组为 96.6%，豁免 SLNB 组为 94.2%。绝对差异为 2.35%。
- 5年远处无病生存率（DDFS）：SLNB 组为 96.0%，豁免 SLNB 组为 92.9%。绝对差异为 3.3%。
研究者指出，置信区间的上限为 4.72，并未超过预设的非劣效性界限，这表明在整体人群中，豁免 SLNB 策略在区域控制和生存方面是安全的。
3. T1 肿瘤亚组的更积极发现
研究者进一步分析了与先前 SOUND 和 INSEMA 试验高度相似的亚组（S/I selection cohort），即那些肿瘤为 cT1、HR+/HER2-、年龄大于50岁的患者。这个亚组的预后被认为尤其良好。
在 BOOG 13-08 试验的 S/I 亚组中（n = 508，豁免 SLNB）：
- 局部复发率：1.4%
- 区域复发率：0.6%
- 远处转移率：2.2%
这些数据与 SOUND 和 INSEMA 试验中豁免 SLNB 组的数据高度一致，且复发率极低。主要研究者 Marjolein Smidt 博士强调，对于50岁以上、HR+、1/2级、T1期的乳腺癌患者，可以安全地考虑豁免 SLNB。她还指出，内分泌治疗似乎不是该亚组患者豁免 SLNB 策略的先决条件。
然而，对于包含 T2 肿瘤的整个研究组，研究者建议等待更成熟的长期数据，以确保决策的稳妥性。
三、为什么可以豁免 SLNB？机制与背景分析
豁免前哨淋巴结活检的临床趋势并非空穴来风，它基于对早期乳腺癌生物学行为和现代治疗模式的深刻理解。
1. 系统性治疗的主导地位
对于 HR+、HER2-的早期乳腺癌，尤其是低级别（Grade 1/2）的 T1 肿瘤，其生物学特性决定了其对内分泌治疗的高度敏感性。现代医学认为，这类乳腺癌的预后主要取决于系统性治疗（如内分泌治疗）对全身微小转移灶的控制能力，而非单纯依赖局部手术切除。
即使前哨淋巴结中存在少量癌细胞（微转移），有效的内分泌治疗也能够清除或控制这些细胞，从而降低区域复发的风险。因此，系统性治疗的成功，使得腋窝手术在预后良好患者中的作用被相对弱化。
2. 淋巴结转移风险极低
在 T1 期（肿瘤直径 ≤ 2 cm）且临床淋巴结阴性（N0）的 HR+、HER2-乳腺癌患者中，发生淋巴结转移的概率本身就较低。对于那些通过影像学检查（如超声）确认淋巴结无异常的患者，进行 SLNB 发现阳性的可能性进一步降低。
SOUND 和 INSEMA 等试验已经证明，在严格筛选的低风险人群中，即使不进行 SLNB，其区域复发率也保持在极低的水平，与进行 SLNB 的患者无显著差异。
3. 避免 SLNB 带来的并发症
SLNB 虽然创伤小于传统的腋窝淋巴结清扫术（ALND），但仍有约 5% 至 10% 的患者可能出现术后并发症，其中最常见且影响生活质量的是淋巴水肿。其他并发症还包括慢性疼痛、麻木感和活动受限。
对于那些通过系统性治疗即可获得良好预后的患者，豁免 SLNB 能够显著提高术后的生活质量，减少不必要的医疗负担和痛苦。这体现了现代肿瘤学在追求生存率的同时，对患者生活质量的重视。
四、哪些早期乳腺癌患者适合豁免 SLNB？
BOOG 13-08 试验的结果进一步巩固了国际上关于早期乳腺癌治疗“减法”的共识。然而，并非所有早期乳腺癌患者都适合豁免 SLNB。临床医生必须严格遵循特定的标准来筛选患者。
1. 严格的患者筛选标准
根据 BOOG 13-08、SOUND 和 INSEMA 试验的综合数据，适合考虑豁免 SLNB 的患者通常需要满足以下所有条件：
- 肿瘤类型：激素受体阳性（HR+）和 HER2 阴性（HER2-）。这是对系统性治疗敏感的关键指标。
- 年龄要求：
- 年龄在 50 岁或以上。研究发现年龄较大的患者往往肿瘤生物学行为更惰性，预后更好。
- 肿瘤大小：临床分期为 cT1（肿瘤直径 ≤ 2 cm）或 cT2（肿瘤直径 ≤ 5 cm）。但研究者更倾向于 T1 亚组。
- 淋巴结状态：临床淋巴结阴性（cT1-2N0），即术前通过影像学检查（如超声、MRI）未发现可疑的腋窝淋巴结转移。
- 治疗方案：计划接受保乳手术（Breast-Conserving Surgery, BCS）和术后全乳放疗。
- 肿瘤分级：肿瘤分级为 1 级或 2 级（Grade 1/2），表明肿瘤的侵袭性较低。
对于年轻患者（小于50岁）、肿瘤分级为3级（Grade 3）或肿瘤较大（T2期）的患者，临床医生通常会更加谨慎，可能仍建议进行 SLNB，甚至等待更长期的随访数据。
2. 国际指南的演变与支持证据
BOOG 13-08 试验的结果并非孤例，它与 SOUND（意大利）和 INSEMA（德国）这两项重要的 III 期临床试验结果相互印证，共同推动了国际指南的更新。
- SOUND 试验：该试验专门针对 T1 期、HR+/HER2-、临床淋巴结阴性的患者，结果明确支持在这一人群中豁免 SLNB 的安全性。
- INSEMA 试验：同样针对低风险早期乳腺癌，其结果也显示豁免 SLNB 在生存率和区域复发控制方面与标准治疗相当。
这三项大型随机对照试验的共同结论，为临床医生在特定低风险人群中实施“减法”治疗提供了坚实的循证医学基础。癌症患者在制定治疗方案时，应结合最新的临床研究结果，寻求专业的AI辅助问诊服务进行个性化评估，以确定自己是否符合豁免 SLNB 的标准。
五、前哨淋巴结活检（SLNB）的传统作用与潜在风险
为了更好地理解豁免 SLNB 的重要性，我们有必要回顾 SLNB 在乳腺癌治疗中的传统地位及其局限性。
1. SLNB 的临床价值
前哨淋巴结是乳腺癌细胞最先到达的淋巴结。通过注射示踪剂（如蓝色染料或放射性核素），外科医生可以识别并取出这1到3个前哨淋巴结进行病理检查。
SLNB 的主要临床价值在于：
- 准确分期：确定癌症是否已扩散到腋窝淋巴结，这是决定后续辅助治疗方案（如化疗、放疗）的关键依据。
- 指导腋窝处理：如果前哨淋巴结阴性，则无需进行更具创伤性的腋窝淋巴结清扫术（ALND），从而减少并发症。
在 SLNB 出现之前，所有乳腺癌患者都需要进行 ALND，导致高比例的淋巴水肿。SLNB 的引入是乳腺癌手术治疗的一大进步。
2. 豁免 SLNB 可避免的并发症
尽管 SLNB 创伤较小，但其潜在的术后并发症仍是影响患者生活质量的重要因素。豁免 SLNB 可以有效避免以下风险：
- 淋巴水肿：虽然风险低于 ALND，但 SLNB 仍可能导致手臂或胸部轻度至中度的淋巴水肿。
- 慢性疼痛和感觉异常：手术可能损伤腋窝区域的感觉神经，导致持续的麻木、刺痛或疼痛。
- 活动受限：术后早期可能出现肩关节活动受限，需要物理治疗恢复。
- 假阳性/假阴性风险：虽然罕见，但 SLNB 仍存在技术上的假阴性风险，可能导致分期不准确。
对于那些被证明即使淋巴结有微小转移，系统性治疗也能有效控制的低风险患者，豁免 SLNB 带来的生活质量改善是巨大的。
六、早期乳腺癌的系统性治疗与药物选择
BOOG 13-08 试验的成功，再次凸显了系统性治疗在 HR+ 早期乳腺癌治疗中的核心地位。无论是否进行 SLNB，有效的药物治疗都是确保长期生存的关键。
1. 内分泌治疗的基石作用
对于 HR+ 乳腺癌患者，内分泌治疗是辅助治疗的基石。它通过阻断雌激素对癌细胞的刺激作用来预防复发。
- 常用药物：包括他莫昔芬（Tamoxifen）、芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）等。
- 治疗时长：通常需要持续 5 至 10 年，以最大程度地降低复发风险。
2. 靶向药与化疗的辅助地位
近年来，靶向药物，特别是细胞周期蛋白依赖性激酶 4/6 抑制剂（CDK4/6i），如帕博西尼（Palbociclib）、瑞波西利（Ribociclib）和阿贝西利（Abemaciclib），已进入 HR+/HER2- 早期乳腺癌的辅助治疗领域，尤其是对于高复发风险的患者。
阿贝西利（Abemaciclib）联合内分泌治疗，已被证明可以显著改善高危 HR+、HER2- 早期乳腺癌患者的无侵袭性疾病生存期（IDFS）。这些药物的加入，进一步提升了系统性治疗控制微小转移灶的能力，为豁免局部手术提供了更强的信心。
对于HR+乳腺癌常用的内分泌药物或靶向药物，如果国内尚未上市或价格较高，患者可以通过国际直邮代购服务获取，确保治疗的连续性。
3. 基因检测与风险评估
在决定是否豁免 SLNB 或是否需要强化系统性治疗时，基因表达谱检测（如 Oncotype DX 或 MammaPrint）发挥着越来越重要的作用。这些检测可以评估肿瘤的复发风险，帮助临床医生区分哪些 T1/T2N0 患者属于真正的低风险群体，从而更安全地进行治疗降级（如豁免 SLNB 或避免化疗）。
七、结论与患者行动指南
荷兰 BOOG 13-08 试验的最新结果为 HR+、HER2-、T1-2N0 早期乳腺癌患者带来了积极的消息。它证实了在严格筛选的患者群体中，豁免前哨淋巴结活检是安全可行的，不会牺牲区域控制或生存率，同时能显著改善患者的术后生活质量。
核心要点回顾：
- 安全性确认：豁免 SLNB 在特定人群中（特别是 T1 亚组）与标准 SLNB 相比，具有非劣效性。
- 适用人群：主要针对 50 岁以上、T1 期、HR+/HER2-、1/2 级、临床淋巴结阴性的患者。
- 未来趋势：这一研究结果将进一步推动国际临床指南的更新，使更多的低风险早期乳腺癌患者受益于“减法”治疗。
对于正在面临早期乳腺癌治疗选择的患者和家属，了解这些最新的临床研究进展至关重要。治疗方案的选择是一个高度个性化的过程，必须基于肿瘤的生物学特性、分期、患者的年龄和整体健康状况来决定。患者应积极与外科医生、肿瘤内科医生和放疗科医生进行多学科讨论，确定最适合自己的治疗策略。
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