引言：直面化疗的“腹泻”挑战
化疗是抗击癌症的有力武器，但其副作用也常常让患者苦不堪言。其中，化疗相关性腹泻（Chemotherapy-Induced Diarrhea, CID）就是最令人困扰的问题之一。它不仅会降低患者的生活质量，还可能导致治疗中断、剂量减少，严重时甚至危及生命。特别是使用5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil）和伊立替康（irinotecan）等药物时，腹泻的发生率相当高。
为了帮助广大患者和临床医生更规范、有效地管理这一难题，中国抗癌协会的专家们结合国内外最新证据和临床经验，制定了《化疗相关腹泻全程管理中国专家共识（2025年版）》。本文将为您提炼这份指南的核心要点，提供一套科学、实用的应对策略。
一、为什么化疗会引起腹泻？
化疗药物在杀死癌细胞的同时，也可能“误伤”我们体内更新换代快的正常细胞，尤其是胃肠道黏膜细胞。这种损伤导致了腹泻的发生，其背后的机制主要有以下几种：
- 分泌性腹泻：化疗药物（如5-氟尿嘧啶、伊立替康）直接损伤肠道黏膜，导致肠道吸收水分和电解质的能力下降，分泌增多，从而引发腹泻。
- 渗透性腹泻：肠道上皮的酶系统受损，影响食物消化，例如可能出现暂时的乳糖不耐受。
- 胃肠道蠕动改变：伊立替康可能引起急性胆碱能综合征，导致肠道蠕动过快，引发早发型腹泻。
- 中性粒细胞减少性小肠结肠炎：这是最危险的一种情况。化疗导致骨髓抑制，中性粒细胞减少，肠道黏膜屏障受损，细菌和真菌容易入侵肠壁，引发严重感染，甚至肠穿孔、败血症，危及生命。对于接受高强度联合化疗的患者，尤其需要警惕这一并发症。
图2 胃癌患者化疗后出现中性粒细胞减少性小肠结肠炎的CT影像
二、如何评估腹泻的严重程度？
正确评估腹泻的严重性是采取恰当措施的第一步。临床上普遍采用美国国家癌症研究所（NCI）的通用不良事件术语标准（CTCAE 5.0）进行分级：
此外，专家共识引入了“复杂性腹泻”和“非复杂性腹泻”的概念，以便更好地指导治疗：
- 非复杂性腹泻：指1级或2级腹泻，且没有其他风险因素。
- 复杂性腹泻：指3级或4级腹泻，或者1/2级腹泻但伴有以下任一风险因素：中重度腹痛、恶心呕吐（≥2级）、发热、中性粒细胞减少、明显出血、脱水等。复杂性腹泻通常需要更积极的医疗干预，甚至住院治疗。
三、哪些化疗药是导致腹泻的“高危分子”？
几乎所有化疗药都可能引起腹泻，但以下两类药物尤为常见：
1. 氟尿嘧啶类药物（如5-氟尿嘧啶、卡培他滨）
这类药物是消化道肿瘤等多种癌症治疗的基石。腹泻是其主要的剂量限制性毒性。部分患者由于体内缺乏一种名为“二氢嘧啶脱氢酶（DPD）”的代谢酶，无法正常分解药物，导致毒性蓄积，从而引发严重腹泻、骨髓抑制等。因此，专家建议：
- 在开始氟尿嘧啶类药物治疗前，可考虑进行DPYD基因检测。
- 对于已知存在DPYD基因变异、酶活性降低的患者，应将初始剂量降低50%，并根据耐受情况调整。
2. 伊立替康（Irinotecan）
伊立替康引起的腹泻分为两种：
- 早发型腹泻：发生在用药后24小时内，常伴随流涕、出汗等胆碱能症状，通常使用阿托品可以有效预防和治疗。
- 迟发型腹泻：发生在用药24小时后，更为常见且可能非常严重。其严重程度与患者体内一种名为UGT1A1的基因型密切相关。UGT1A1基因变异会导致伊立替康的活性代谢物SN-38在体内蓄积，毒性大增。
专家建议，有条件的医疗机构在使用伊立替康前进行UGT1A1基因多态性检测。若发现高风险基因型，建议将初始剂量降低50%。如果您对基因检测的必要性或结果解读有疑问，可以咨询专业的医疗服务平台，例如MedFind的AI问诊服务，获取个性化建议。
四、化疗腹泻了怎么办？—— 全面管理策略
一旦出现腹泻，应立即采取行动。以下是基于专家共识的综合管理方案：
1. 饮食调整与液体补充
腹泻时，肠道需要休息。应遵循“清淡、易消化、低纤维、无乳糖”的原则。同时，补充足够的水分和电解质至关重要，以防脱水。
2. 药物治疗
- 洛哌丁胺（Loperamide）：这是治疗化疗腹泻的一线首选药物。对于伊立替康引起的迟发型腹泻，推荐使用高剂量方案（初始4mg，之后每2小时2mg），直至腹泻停止12小时。
- 奥曲肽（Octreotide）：当洛哌丁胺治疗无效时，奥曲肽是有效的二线治疗选择。它能有效抑制肠道分泌，减缓肠道蠕动。
- 抗生素：对于洛哌丁胺治疗无效、怀疑或确诊肠道感染，尤其是出现中性粒细胞减少的患者，应在医生指导下早期、经验性地使用广谱抗生素（包括抗真菌药物），以预防或治疗严重的小肠结肠炎。
- 中医中药：中医认为化疗损伤脾胃，导致腹泻。半夏泻心汤、葛根芩连汤等方剂在临床研究中显示出减轻化疗腹泻的潜力，可作为辅助治疗手段。
五、不同严重程度腹泻的处理流程
根据腹泻的严重程度，处理策略有所不同。以下是简化的处理流程图，能帮助您快速判断并采取行动。
图3 化疗相关性腹泻处理流程图
- 对于非复杂性腹泻（1-2级）：主要在家进行管理。关键在于及时口服补液、调整饮食，并按医嘱使用洛哌丁胺。如果24-48小时内无好转，应立即联系医生。
- 对于复杂性腹泻（3-4级或伴有危险信号）：这是医疗紧急情况，需要立即就医或住院治疗！医生会进行全面的检查（血常规、电解质、CT等），并采取静脉补液、强效止泻药、广谱抗生素等积极措施。
图4 化疗相关性腹泻检查流程图
六、如何预防化疗腹泻？
预防胜于治疗。以下措施有助于降低腹泻的风险和严重程度：
- 患者教育：在化疗开始前，与医生充分沟通，了解所用方案的腹泻风险，并学习如何正确使用洛哌丁胺等药物及何时需要求助。
- 基因检测：如前所述，对于使用高风险药物的患者，预先进行DPYD或UGT1A1基因检测是精准预防的重要手段。
- 益生菌：一些研究表明，补充益生菌可能有助于降低化疗相关腹泻的发生率，但具体效果和安全性仍需更多研究证实，尤其是在免疫力低下的患者中，使用前应咨询医生。
总结
化疗相关腹泻是可控、可治的。关键在于“早识别、早评估、早干预”。通过掌握正确的评估方法、饮食原则和药物使用时机，患者可以有效减轻腹泻带来的痛苦，保障化疗的顺利进行。请记住，切勿因害怕副作用而擅自停药或减量，务必在医生的指导下进行规范管理。
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