对于新诊断的高级别胶质瘤患者而言，神经外科手术是治疗方案中至关重要的一环，它直接影响着患者的生存期和生活质量。手术的核心目标是在尽可能多地切除肿瘤的同时，最大限度地保护重要的神经功能，确保手术的安全性。
耶鲁大学医学院神经肿瘤外科主任Jennifer Moliterno医学博士，作为该领域的专家，分享了当前针对新诊断高级别胶质瘤患者的神经外科策略。
她详细阐述了如何将先进技术融入手术规划和执行中，包括在关键脑功能区（如语言或运动区）采用清醒开颅术进行实时功能监测。此外，她还讨论了在特定肿瘤位置使用睡眠脑功能定位的价值，强调了针对高级别胶质瘤多样化的解剖位置和功能考虑，需要采取个体化的手术方法。
安全最大化切除与神经功能保护：当前神经外科策略
对于高级别胶质瘤，手术目标是尽可能安全地切除大部分肿瘤。研究表明，更大程度的安全切除与患者生存期的延长相关。同时，手术也能改善患者的神经功能，这也是手术的另一重要目标。
实现这一目标的方法取决于肿瘤的位置。例如，如果肿瘤位于大脑的功能区（如涉及语言或运动技能的区域），医生可能会在手术过程中让患者保持清醒。患者在手术开始时会处于睡眠状态，待医生完成初步操作并确保舒适后，将其唤醒，并与患者交流。神经生理学家会进行复杂的测试，如果是运动功能区，则会让患者移动相应的肢体。通过电刺激和脑功能定位，医生可以确定功能区相对于肿瘤的位置。让患者清醒的最大优势在于可以获得实时的反馈，及时发现并避免潜在的功能损伤。
并非所有患者都需要保持清醒，部分患者可能因焦虑等原因不适合。在这种情况下，医生可以采用睡眠脑功能定位。这种技术常用于靠近或位于重要功能区的肿瘤。即使患者处于睡眠状态，医生也可以通过皮层下刺激或定位，在深入大脑时监测和保护运动纤维等关键结构。
脑转移瘤的管理：手术、放疗与全身治疗的选择
脑转移瘤的管理是一个不断发展的领域。与原发性脑肿瘤不同，脑转移瘤有更多治疗手段可供选择。治疗决策很大程度上取决于转移瘤的原发灶类型，例如肺癌、肾癌、乳腺癌或黑色素瘤等，不同的原发灶可能对应不同的全身治疗方案，其中一些对脑转移瘤也有效。
立体定向放射外科（如伽马刀、射波刀）常用于治疗脑转移瘤。此外，激光间质热疗和热凝术也是可选方案。针对转移性疾病，还有与原发癌症类型相关的其他放疗和全身治疗选项。相比之下，原发性脑肿瘤的治疗更侧重于先进行手术，然后是标准的放化疗，并可能结合临床试验。
分子诊断（IDH和MGMT状态）对手术规划的影响
目前，大量研究正致力于在术前预测肿瘤的分子特征，如IDH突变和MGMT启动子甲基化状态。基于MRI影像特征和患者年龄等因素，预测IDH突变已取得一定进展。
对于IDH突变的肿瘤，通常的原则是尽量切除非增强区域的肿瘤。而对于IDH野生型肿瘤，手术重点则在于切除增强区域（即注射造影剂后显影的部分）。因此，基于MRI特征、患者年龄等因素对手术范围的判断会有所不同。
寻求专家意见的重要性
在脑肿瘤手术领域，高度专业化的神经外科医生能够带来显著差异。寻求这类专家的意见，有时意味着手术可以从活检或次全切除提升到全切除，这对于胶质瘤患者的生存预后至关重要。
有时患者可能在其他地方接受了手术范围较小的治疗，或者在不同专家之间寻求比较。通常，在顶尖的脑肿瘤手术专家之间，手术切除率和预后差异可能不大。但与非专攻脑肿瘤的普通神经外科医生相比，差异可能非常明显。因此，患者应主动询问医生每年进行脑肿瘤手术的数量，因为手术量和经验确实会影响手术的类型和效果。
多学科协作与个性化治疗
除了最大化安全切除的专业技术外，全面的分子基因检测是实现个性化治疗的关键。许多顶尖医疗中心会对所有接受手术的肿瘤进行全外显子测序或下一代测序，从分子遗传学层面深入了解肿瘤。
这些分子数据会在多学科团队会议（如脑肿瘤MDT或精准脑肿瘤MDT）上进行讨论，用于指导术后的个性化治疗。虽然胶质瘤有标准的放化疗方案，但分子数据可以为更精准的治疗提供机会。神经外科医生、神经肿瘤内科医生和放射肿瘤科医生会紧密协作，确保患者从手术顺利过渡到后续治疗，由内科医生主导，并整合放疗方案。
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脑肿瘤手术的常见并发症与管理
脑肿瘤手术的风险因人而异。标准的手术风险包括出血和感染。更具体的风险则取决于肿瘤的位置、浸润程度、生物学行为以及是否累及重要的神经血管结构（如动脉）。
经验丰富的医生擅长避开和保护较大的动脉，但较小的动脉有时会嵌入肿瘤中，它们既供应肿瘤也供应正常脑组织，这可能导致术后出现新的神经功能障碍，如肢体无力。
复发性肿瘤的再次手术需要更谨慎的考量。患者可能因疾病进展或复发而接受多次手术。每次手术的潜在风险都可能增加。这并非完全取决于手术本身的技术难度，而是因为大脑本身经历了更多：放疗的影响、肿瘤的再次生长以及长期患病对脑组织的影响。即使技术上完美的手术，术后也可能出现恢复困难，这通常反映了患者接受治疗的时间更长，大脑承受的负担更大。
