对于每一位乳腺癌患者和家庭来说，听到“局部晚期”或“复发”这几个字，无疑是沉重的打击。然而，随着医学的飞速发展，特别是放射治疗技术的不断创新，即使面对高风险的局部晚期或不幸的局部区域复发，我们也有了更多更精细的应对策略。今天的文章将带您深入了解2026年ACRO放射肿瘤学峰会上，权威专家J. Isabelle Choi博士分享的最新放疗指南，帮助您理解如何通过先进的放疗手段，最大限度地控制病情，提升生存质量，重燃抗癌希望。
乳腺癌局部晚期与复发：我们面临的挑战
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一。尽管早期筛查和多模式治疗（如手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗）取得了显著进展，但仍有部分患者在诊断时已属于局部晚期乳腺癌，表现为肿瘤较大或侵犯周围组织，并伴有区域淋巴结（如腋窝、内乳区或锁骨上区）的广泛转移。更令人担忧的是，即便经过规范治疗，一些患者仍可能经历局部区域复发（iLRR），即癌细胞再次出现在乳房/胸壁或附近的淋巴结区域。这些情况往往治疗难度更高，对患者的心理和生理都带来了巨大挑战。
在这种复杂局面下，如何最大化治疗效果，同时将副作用降到最低，是医学界一直在探索的课题。放射治疗作为局部治疗的重要手段，在控制局部病灶、清除残留癌细胞和降低复发风险方面发挥着不可替代的作用。尤其是在再程放疗（即在同一区域进行第二次或多次放疗）中，如何在保证疗效的同时，严格控制对正常器官的损伤，更是对放疗技术和医生经验的严峻考验。
放疗在乳腺癌治疗中的核心作用
放射治疗，俗称“放疗”，是利用高能量射线（如X射线、γ射线或质子束）精准地照射肿瘤区域，通过破坏癌细胞的DNA，使其失去繁殖能力并最终死亡，从而达到治疗肿瘤的目的。在乳腺癌的综合治疗中，放疗常用于以下情况：
- 术后辅助放疗：清除手术可能未能完全切除的微小残留病灶，降低局部复发率。
- 新辅助放疗：在手术前缩小肿瘤体积，使原本不可手术的肿瘤变得可切除。
- 姑息性放疗：缓解晚期乳腺癌患者的疼痛、出血等症状，提高生活质量。
对于局部晚期和复发性乳腺癌，放疗的地位尤为突出。它不仅能有效地控制病灶，还能与其他治疗手段（如化疗、靶向治疗）协同作战，共同对抗肿瘤。然而，由于这些区域曾接受过放疗或周围有重要器官，如何在再程放疗中实现精准打击而不伤及“无辜”，是需要高度专业知识和先进技术的。
ACRO 2026峰会亮点：Choi博士的最新策略解析
在备受瞩目的2026年美国放射肿瘤学大会（ACRO Radiation Oncology Summit）上，纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MSK）的资深放射肿瘤学家J. Isabelle Choi博士，就如何优化局部区域晚期或复发性乳腺癌的治疗结果，提出了全面而富有实践指导意义的策略。她的报告基于最新的临床研究和丰富的实践经验，为放射肿瘤医生提供了宝贵的治疗指导，旨在帮助患者实现更佳的长期生存和生活质量。
Choi博士的分享核心在于：通过更精细的靶区勾画、更精准的剂量管理和更周全的毒性预防，最大化放疗的治疗效益，同时将对正常组织的伤害降到最低。她的策略聚焦于五个关键点，以下我们将为您逐一详细解读。
策略一：精准“加量不加毒”——针对淋巴结的选择性剂量升级
对于局部晚期乳腺癌患者，特别是那些未进行淋巴结清扫且临床影像学提示有淋巴结受累的区域，如内乳淋巴结（IMN）和锁骨上淋巴结（SCV）窝，在辅助放疗期间，应考虑进行放射剂量追加（Boost）。这种“加量”并非盲目增加剂量，而是根据患者对新辅助化疗的反应，进行精准的剂量升级，以期在提高局部控制率的同时，尽量避免增加副作用。
未解剖淋巴结的处理原则
内乳淋巴结（IMN）位于胸骨两侧，靠近心脏和肺部；锁骨上淋巴结（SCV）位于锁骨上方颈部与胸部交界处。这两个区域的淋巴结转移，预示着肿瘤的侵袭性更强，复发风险更高。Choi博士强调，对于这些未经过手术解剖的、且临床上被认为受累的淋巴结区域，即使在常规放疗的基础上，也应进行额外的剂量提升。
- 新辅助化疗完全缓解（CR）的患者：如果患者在接受新辅助化疗后，通过影像学检查或临床评估达到了肿瘤的完全消失（CR），这意味着化疗取得了很好的效果。此时，建议对受累淋巴结区域追加10 Gy的放射剂量。这额外的剂量可以进一步清除可能残留的微小癌细胞，巩固治疗效果。
- 新辅助化疗后仍有残余病灶的患者：如果化疗后影像学检查或临床评估显示仍有肿瘤残余，这表明癌细胞对化疗的敏感性可能不足，或者肿瘤负荷依然较高。在这种情况下，建议将追加剂量进一步提高，范围为14 Gy至20 Gy。更高的剂量旨在对顽固的癌细胞进行更彻底的打击，降低局部复发的可能性。
来自美国MD Anderson癌症中心的临床数据显示，实施这些精准的剂量追加策略（完全缓解者追加10 Gy，有残余病灶者追加16 Gy），取得了令人鼓舞的成果：患者的5年局部区域无复发生存率高达89%。这意味着绝大多数患者在五年内没有出现局部区域的肿瘤复发，极大地提高了患者的长期生存希望。其中，内乳淋巴结区域的失败率仅为约2%，充分证明了精准剂量升级在控制高风险淋巴结转移方面的显著优势。
策略二：无死角“定位”——利用多模态影像精准勾画靶区
放射治疗成功的基石在于精准的靶区勾画，即准确地确定需要照射的肿瘤区域，同时最大程度地避开周围正常组织和器官。对于乳腺癌的复杂病例，尤其是在评估淋巴结受累情况时，仅仅依靠单一种类的影像学检查是远远不够的。Choi博士强调，必须综合运用所有可用的临床数据和多种影像学检查结果，才能确保“无死角”的精准定位。
影像学在靶区勾画中的关键作用
在制定放疗计划时，放疗医生需要查看患者在新辅助化疗前后的所有影像资料，包括：
- CT扫描（计算机断层扫描）：提供肿瘤和周围器官的清晰解剖结构信息。
- MRI（磁共振成像）：在软组织分辨率上优于CT，对肿瘤边界和侵犯范围的评估更精细。
- PET扫描（正电子发射断层扫描）：通过示踪剂显示肿瘤的代谢活性，帮助识别肉眼难以发现的微小病灶或转移淋巴结。
通过融合和对比这些多模态影像，放疗医生可以更准确地判断肿瘤的真实范围和受累淋巴结的具体位置，从而勾画出最精确的治疗靶区。这种精细的靶区勾画，是确保放射剂量能够集中作用于癌细胞，同时最大限度保护周围健康组织的关键。
内乳淋巴结（IMN）的覆盖范围
内乳淋巴结的精准覆盖尤为重要，因为它们紧邻心脏和肺部。标准覆盖范围通常包括第1至第3肋间隙的内乳区。然而，如果术前影像或病理报告显示下方的内乳淋巴结（例如第4或第5肋间隙）也受累，那么放疗范围必须相应向下扩展，以确保所有受累淋巴结都能得到充分照射。Choi博士建议，对于受累的IMN，放疗区域应包括该受累肋间隙以及其上方和下方各一个肋间隙，确保足够的“安全边界”，防止“漏网之鱼”。
这种对靶区细致入微的考量，是现代精准放疗的体现，它直接关系到局部区域复发率的高低以及患者长期生活的质量。
策略三：复发不留“后患”——高风险复发需全面再程放疗
当乳腺癌复发，特别是在胸壁或区域淋巴结发生局部区域复发时，治疗策略需要更加积极和全面。Choi博士强调，对于高风险的复发病例，采取“全面再程放疗”比仅针对有限区域进行放疗更为有利，这能有效地降低再次复发和远处转移的风险。
全面再程放疗与有限区域放疗的对比
传统的“局部区域放疗”（involved field reirradiation）可能只针对可见的复发病灶进行照射。然而，对于复发性乳腺癌，尤其是那些具有侵袭性特点的肿瘤，癌细胞可能已经扩散到看似正常的相邻区域，仅仅局部照射可能不足以控制病情。
“全面再程放疗”则是一种更为广泛的治疗策略，通常包括：
- 整个乳房或胸壁：无论复发病灶大小，整个曾受影响的区域都可能被重新纳入照射范围。
- 区域淋巴结：包括腋窝、锁骨上和内乳淋巴结区域，即使影像学上暂时未见明确转移，也会作为预防性照射区域。
临床依据：复发性肿瘤的侵袭性特征
之所以推荐全面再程放疗，是因为复发性乳腺癌往往具有更强的侵袭性。它们可能伴有：
- 淋巴血管浸润：癌细胞侵犯淋巴管或血管，容易随血液或淋巴液播散。
- 真皮淋巴浸润：癌细胞侵犯皮肤下的淋巴网络，表现为皮肤红肿、橘皮样变等，提示扩散风险高。
这些高风险特征使得肿瘤更容易在局部区域扩散，因此需要更广泛的照射范围来“围剿”癌细胞。
纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSK）的数据解读
MSK中心针对综合性光子再程放疗的数据进一步支持了这一策略的有效性。在患者中位随访时间长达63个月（即超过5年）的情况下：
- 局部复发率仅为5.6%：这意味着在接受全面再程放疗的患者中，只有极少数在同一区域再次出现肿瘤。
- 区域复发率为8.9%：指在相邻淋巴结区域的复发，也保持在较低水平。
- 远处复发率为27.0%：虽然高于局部区域复发，但也反映了对局部区域的有效控制，有助于延缓或减少远处转移的发生。
- 总生存率高达82%：这一数据尤为振奋人心，意味着绝大多数患者在再程放疗后获得了长期的生存。
这些数据共同表明，对于高风险的复发性乳腺癌患者，全面的再程放疗能够显著提高局部控制率，延长患者的生存时间。虽然再程放疗的决策复杂，但其带来的生存获益是巨大的。
策略四：生命“保护伞”——严格遵循器官累积剂量限制
再程放疗，顾名思义，是在同一身体区域进行第二次或多次放射治疗。这种治疗的难度和风险远高于初次放疗，核心挑战在于：如何安全地对肿瘤区域进行照射，同时避免对已经接受过射线照射的正常组织和重要器官造成不可逆的损伤。Choi博士强调，在再程放疗中，严格遵循累积剂量限制是保障患者安全，避免严重副作用的“生命保护伞”。
再程放疗的风险与累积剂量管理
正常组织对射线的耐受量是有限的。当同一区域的射线总剂量（即累积剂量，Cumulative Dose）超过一定阈值时，器官功能受损的风险就会显著增加。因此，医生必须仔细核查患者既往的放疗记录，精确计算两次放疗的累积剂量，并与正常器官的耐受剂量进行比较。
在再程放疗中，医生需要：
- 精细追踪剂量-体积直方图（DVH）：DVH是放疗计划中用来评估射线剂量在肿瘤和正常器官中分布情况的关键工具。在再程放疗前，必须将两次治疗的DVH进行叠加分析，确保关键器官的累积剂量不超过安全上限。
保护关键器官：以臂丛神经为例
在乳腺癌放疗中，臂丛神经（Brachial Plexus）是一个尤其需要关注的脆弱区域。它位于锁骨下方，由多条神经交织而成，支配着手臂和手部的运动和感觉。臂丛神经一旦受损，可能导致严重的疼痛、麻木、肌肉无力甚至瘫痪，严重影响患者的生活质量。因此，Choi博士特别指出：
- 臂丛神经的累积最大剂量应尽可能控制在75 Gy至85 Gy以下，以最大程度地降低臂丛神经病变（Plexopathy）的风险。这需要放疗医生在制定计划时，精确设计射野，避免高剂量区覆盖臂丛神经。
先进放疗技术：保护心脏和肺部
内乳淋巴结区域放疗时，心脏和肺部是不可避免的风险器官。为保护这些生命器官，医生应强烈考虑采用高度适形放疗技术：
- 调强放疗（IMRT/VMAT）：这些技术通过精确调节每个射野的射线强度，使射线剂量更紧密地“包裹”肿瘤，同时最大限度地避开正常组织，降低心脏和肺部的受照剂量。
- 质子治疗：质子具有独特的“布拉格峰”效应，能够将大部分能量精准释放于肿瘤区域，而在肿瘤后方几乎没有剂量沉积，这对于靠近心脏、肺等重要器官的肿瘤治疗具有显著优势，能更有效地保护这些器官，减少远期副作用。虽然质子治疗目前普及率不高且费用较高，但对于特殊高风险病例，其优势不可忽视。
再程放疗的常见副作用及应对
即使在精心规划下，再程放疗仍可能带来一些副作用，患者需要充分了解并配合管理：
- 肋骨骨折：MSK中心的光子再程放疗数据显示，约6.1%的患者可能出现迟发性2级肋骨骨折（Late grade 2 events），这是一种中度骨折，可能导致疼痛。医生会根据情况给予止痛或骨骼支持治疗。
- 胸壁疼痛：放疗可能导致胸壁肌肉、软组织炎症或纤维化，引发疼痛。止痛药、热敷、物理治疗等有助于缓解。
- 乳房重建失败：对于植入假体进行乳房重建的患者，再程放疗可能增加感染、假体移位或包膜挛缩的风险，甚至导致重建失败。这类患者需要更密切的监测和护理。
为了更好地管理这些副作用，患者应该积极与医生沟通，报告任何不适。居家护理方面，医生通常会建议：
- 长期皮肤护理：使用温和的保湿剂，避免摩擦，穿着宽松棉质衣物。
- 日常按摩：有助于软化放疗区域的疤痕组织，改善血液循环。
- 维生素E：部分研究表明，维生素E可能有助于减轻放疗引起的皮肤纤维化。但具体使用需遵医嘱。
MedFind提醒您，这些建议并非专业医疗指导，所有治疗和护理方案都应在专业医生指导下进行。如果您对再程放疗有任何疑虑或需要进一步的药物咨询，欢迎随时联系MedFind的AI辅助问诊服务，我们将竭诚为您提供帮助。
策略五：量身定制“作战计划”——多学科团队个体化诊疗
再程放疗是一项高度复杂的治疗，目前国际上尚无统一的标准化指南，这使得个体化治疗方案变得至关重要。每位患者的病情、既往治疗史、身体状况和肿瘤特性都独一无二，因此需要由多学科团队（MDT）共同协商，为患者量身定制最合适的“作战计划”。
再程放疗的个体化与综合性
多学科团队通常包括放射肿瘤科医生、外科医生、肿瘤内科医生、病理科医生、影像科医生等。他们会综合评估以下因素：
- 治疗间隔：Choi博士提醒，如果两次放疗间隔不足1年，需要特别谨慎。较短的间隔可能意味着正常组织尚未完全恢复，再次放疗的毒性风险更高。医生会权衡利弊，必要时调整放疗剂量或技术。
- 挽救性策略：再程放疗往往是综合挽救性治疗的一部分。这意味着它会与多种治疗手段相结合：
- 最大化手术切除：在条件允许的情况下，尽可能彻底地切除复发病灶，为后续放疗打下基础。
- 全身治疗：包括化疗、靶向治疗、内分泌治疗或免疫治疗。全身治疗与局部放疗相结合，可以更好地控制全身病灶和潜在的微转移，提高整体疗效。
- 不同复发部位的考量：
- 局限性乳内复发：如果复发局限于乳房内的小范围，可能再次考虑乳房保留治疗，并结合再程放疗。
- 高风险乳内复发或胸壁/孤立淋巴结复发：对于侵袭性强、范围较广的乳内复发，或发生在胸壁、孤立淋巴结的复发，可能需要更积极的手术（如乳房切除术）和更全面的再程放疗。
- 毒性管理：医生不仅要关注治疗期间的急性副作用，还要预见并管理长期的迟发性毒性。这包括持续的皮肤护理指导、疤痕按摩、特定营养补充（如维生素E对皮肤纤维化可能有益），以及对患者生活质量的长期关注。
通过这种多学科、个体化的方式，医生能够为患者制定出最安全、最有效的治疗方案，最大程度地提升治疗成功率，并帮助患者更好地应对治疗过程中的挑战。
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