穿刺活检风险高无法取样怎么办？抽血查ctDNA能直接替代组织基因检测吗？术后花重金检测微小残留病（MRD）到底能不能指导后续治疗？面对液体活检技术的快速普及，许多癌症患者及家属在面临检测方案选择时常陷入困惑。美国临床肿瘤学会（ASCO）在《JCO肿瘤实践》（JCO Oncology Practice）正式发布了首部针对实体瘤和淋巴瘤循环肿瘤DNA（ctDNA）检测的临床实践指南。本指南由多学科专家团队基于2017年至2025年间的54项系统评价和22项临床研究制定，首次为临床何时应该使用、何时不应盲目使用ctDNA检测建立了明确权威的规范基准。
抽血查ctDNA，在哪些情况下可以替代穿刺切片？
指南明确指出，在检测肿瘤特定基因变异以指导靶向治疗时，ctDNA检测具有较高的特异性（不易出现假阳性）和中等敏感性，与传统组织检测结果总体一致。ASCO明确肯定，在以下3种特定临床场景下，ctDNA检测可作为一线评估手段，或用于补充甚至替代传统组织病理活检：
- 组织获取困难或活检风险不可承受：当患者肿瘤位置特殊、身体虚弱或存在严重合并症，无法耐受侵入性穿刺活检时。
- 病情进展迅速且组织检测耗时过长：晚期患者急需明确靶点以制定治疗方案，而组织检测无法在临床有效时间窗内出具报告时。
- 药物获批适应症有明确规定：靶向药物的临床适应症获批说明书中已明确允许或要求使用ctDNA进行靶点伴随诊断，例如乳腺癌患者指导用药前针对ESR1突变的检测，临床更优先推荐使用ctDNA样本进行分析。
需要特别强调的是，指南提出了极为关键的补充规则：若ctDNA检测结果呈阴性、无法得出明确结论，或结果与患者当前临床症状严重不符，绝不能草率判定为未突变，必须尽快进行组织学活检复核确认。此外，在临床试验之外，只有当检测结果能直接指导后续临床用药或决策时，才推荐患者接受ctDNA检测。
花重金查MRD与复发监测，为什么指南暂不推荐？
许多患者术后最关心的就是肿瘤是否清除干净、何时会复发。市场上各类针对微小残留病（MRD）的ctDNA检测项目层出不穷，但ASCO专家组在指南中给出了审慎评估：在临床试验之外，暂不推荐将ctDNA用于常规MRD评估、复发监测或单纯的预后判断，更不推荐将血液中游离DNA浓度直接作为肿瘤负荷变化的替代指标。
专家组深入梳理了大量文献后发现，虽然ctDNA状态确实在多项肿瘤研究中显示出预后相关性（例如GALAXY研究证实结直肠癌肝转移术后MRD阳性患者能从辅助化疗中获益，非小细胞肺癌中MRD也显示出预测复发的潜力），但“具有预后相关性”并不等于“具有确证的临床效用”。目前尚缺乏充足的前瞻性随机对照临床试验证明，仅仅依据ctDNA测出的MRD阳性或阴性结果盲目调整治疗策略（如提前用药或擅自停药），能够最终改善患者的总生存期。
在当前已公布的研究中，仅有极少数前瞻性试验证实了基于MRD指导用药的临床获益。例如III期IMvigor011试验显示，在不耐受辅助化疗的非转移性肌层浸润性膀胱癌患者中，术后ctDNA检测呈MRD阳性的亚群，接受阿替利珠单抗（泰圣奇, Atezolizumab）治疗相比安慰剂显著改善了临床结局。专家组强调，随着未来更多前瞻性随机试验数据的成熟，指南会针对特定瘤种进一步更新MRD的临床规范。
| 应用维度 | ASCO指南推荐意见 | 证据质量与推荐强度 | 临床关键行动指引 |
|---|---|---|---|
| 基因突变检测（指导靶向药） | 组织困难、周转延迟或药物说明书明确允许时推荐使用 | 中等证据质量 / 条件性推荐 | 结果阴性或存疑时必须通过组织检测二次确认 |
| 微小残留病（MRD）监测 | 除临床试验外暂不推荐常规开展 | 低证据质量 / 强烈反对推荐 | 不建议仅凭MRD结果擅自调整标准治疗或停药 |
| 肿瘤复发常规监测 | 除临床试验外暂不推荐常规开展 | 低证据质量 / 强烈反对推荐 | 仍须依赖定期影像学评估与标准实验室检查 |
| 肿瘤负荷量化评估 | 不推荐将ctDNA绝对浓度替代常规疾病负荷评估 | 低证据质量 / 强烈反对推荐 | 疾病进展与缓解以RECIST等标准影像评估为准 |
解读ctDNA报告，必须警惕哪两大干扰因素？
拿到一份ctDNA检测报告时，患者和主治医生必须审慎辨别检测结果的真实来源，避免因技术假象导致误诊或错误用药：
- 警惕克隆性造血（CHIP）引起的假阳性：人体骨髓造血干细胞随着衰老可能会自发发生体细胞突变，并释放进入血液循环，这种现象被称为克隆性造血。例如PIK3CA突变几乎全部来源于肿瘤组织本身，但BRCA1或BRCA2等基因的突变则极有可能源自克隆性造血而非实体肿瘤。若检测机构未设计白细胞对照排除算法，可能导致假阳性用药风险。
- 鉴别胚系遗传突变与体细胞突变：部分ctDNA检测检出的高频突变可能并非肿瘤后期获得性突变，而是患者与生俱来的胚系变异。一旦检测提示可能存在胚系突变，必须引导患者接受专门的遗传咨询与外周血验证。
- 检测技术敏感度要求严苛：早期或术后患者外周血中的ctDNA含量极低，常规测序技术极易漏检，临床必须选择经过专门优化、具备超高灵敏度的分析平台。
海外前沿诊疗落地与科学应对策略
肿瘤精准诊疗不仅需要严谨的检测手段，更依赖检测结果与前沿药物之间的精准匹配。从靶向治疗耐药后的二次基因突变捕捉，到免疫检查点抑制剂的合理选择，全球肿瘤药物与临床指南迭代迅速。然而，新获批的靶向药物、免疫药物进入不同国家和地区存在客观的时间差，许多患者在精准检测明确靶点后，常常面临国内尚未上市或用药成本高昂的实际痛点。
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【参考文献】
1. Lockwood CM, Messersmith HJ, Kim AS, et al. Circulating tumor DNA testing in solid tumors and lymphoma: ASCO guideline. JCO Oncol Pract. Published online June 18, 2026. doi:10.1200/OP-26-00311
2. Merker JD, Oxnard GR, Compton C, et al. Circulating tumor DNA analysis in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology and College of American Pathologists joint review. J Clin Oncol. 2018;36(16):1631-1641. doi:10.1200/JCO.2017.76.8671
