近年来，针对早期非小细胞肺癌（NSCLC）的手术治疗策略，医学界一直在探索更优化的方案。特别是对于肿瘤直径小于等于2厘米（IA期）的患者，亚肺叶切除术（包括肺段切除术和楔形切除术）是否能达到与标准肺叶切除术相似的疗效，一直是研究热点。日本JCOG 0802研究和美国CALGB 140503研究等重要临床试验曾提示，在经过严格筛选的患者中，亚肺叶切除术在生存率上可能不劣于肺叶切除术。
然而，临床试验的结果往往基于高度同质化的患者群体和标准化的治疗流程，这与真实世界的复杂情况存在差异。在实际临床实践中，患者的个体差异、合并症、肿瘤的生物学特性、外科医生的经验以及淋巴结清扫的彻底性等多种因素，都可能影响手术效果和患者的长期预后。为了弥合临床试验与真实世界之间的差距，一项利用北美最大胸外科数据库（STS GTSD）联合医保和死亡登记数据的大规模真实世界研究应运而生，旨在深入评估不同手术方式对临床IA期（肿瘤≤2cm）NSCLC患者的长期生存影响。
研究方法：大规模真实世界数据分析
这项研究回顾性分析了2012年至2022年间，STS GTSD数据库中32,340名经临床分期确诊为IA期（肿瘤最大直径≤2cm）的NSCLC患者数据。根据接受的手术方式，患者被分为三组：
- 肺叶切除组（Lobectomy）：19,778例
- 肺段切除组（Segmentectomy）：4,279例
- 楔形切除组（Wedge Resection）：8,283例
考虑到不同手术方式的选择可能受到患者自身条件和肿瘤特征的影响，研究团队采用了先进的稳定逆概率加权（sIPW）方法来调整潜在的选择偏倚，以确保各组患者基线特征的可比性。通过这种方法，研究人员能够更准确地评估不同手术方式对总体生存率（OS）和肺癌特异性生存率（LCSS）的真实影响。此外，研究还进行了多项敏感性分析，以验证结果的稳健性。
核心发现：解剖性切除在真实世界中展现生存优势
这项基于庞大真实世界数据的研究得出了与部分临床试验结果有所不同的重要发现：
总体生存率（OS）
- 未经风险调整的初步分析显示，肺叶切除组的5年总体生存率为71.9%，肺段切除组为69.6%，楔形切除组为66.3%。
- 经过sIPW方法调整选择偏倚后，风险调整后的分析结果显示：
- 与楔形切除相比，肺叶切除显著改善了患者的总体生存率，死亡风险降低了16%（风险比HR=0.84）。
- 肺段切除也显示出优于楔形切除的趋势（风险比HR=0.88）。
- 然而，肺叶切除与肺段切除之间在总体生存率方面没有观察到统计学上的显著差异。
肺癌特异性生存率（LCSS）
- 风险调整后的5年肺癌特异性生存率趋势相似：
- 肺叶切除为89.7%。
- 肺段切除为89.1%。
- 楔形切除为86.2%。
- 风险调整后的分析表明，肺叶切除和肺段切除在肺癌特异性生存率方面均显著优于楔形切除，但两者之间没有显著差异。
研究意义与临床启示
这项研究的发现具有重要的临床意义，为早期NSCLC的手术治疗策略提供了新的视角：
- 与部分临床试验结果不同，这项基于大规模真实世界数据的研究明确指出，在常规临床实践中，解剖性肺切除（包括肺叶切除和肺段切除）对于IA期（≤2cm）NSCLC患者而言，在提高总体生存率和肺癌特异性生存率方面显著优于楔形切除。
- 研究结果还提示，与严格筛选患者的临床试验相比，真实世界中早期NSCLC患者的生存率普遍偏低，这强烈提示手术质量、淋巴结评估的彻底性以及患者合并症等因素对预后具有至关重要的影响。
- 研究人员观察到，楔形切除术通常伴随着较低的淋巴结清扫率。这可能导致肿瘤分期不足，未能及时发现和处理潜在的微转移灶，从而影响患者的长期生存。
- 研究团队认为，虽然理论上高质量的楔形切除（包括足够的安全切缘和充分的淋巴结采样）可能在特定患者中达到与解剖性切除相似的预后，但在真实的临床实践中，这种高质量的楔形切除并不常见。
给患者和医生的建议
基于本研究的发现，作者提出了以下重要的临床建议：
- 对于临床IA期（肿瘤≤2cm）的NSCLC患者，应将解剖性肺切除（尤其是肺叶切除或肺段切除）作为优先考虑的手术方式，除非患者存在严重的合并症或其他因素导致无法耐受解剖性切除。
- 研究结果呼吁医疗界重视提高楔形切除术的质量标准，并改进淋巴结采样的策略，以确保接受楔形切除的患者也能获得更准确的病理分期和更有效的治疗。
- 为了进一步优化早期NSCLC的手术选择策略，有必要推动更广泛的临床试验招募，并进行更多基于真实世界数据的研究，以更全面地了解不同手术方式在不同患者群体中的长期疗效。
总结
这项基于大规模真实世界数据的研究为早期非小细胞肺癌（≤2cm）的手术治疗提供了重要证据。结果强调，解剖性肺切除（肺叶切除或肺段切除）在改善患者总体生存率和肺癌特异性生存率方面优于楔形切除。这一发现与部分临床试验结果的差异，突显了在真实世界临床实践中，手术质量和淋巴结评估的重要性。对于正在面临早期肺癌手术选择的患者和家属而言，了解这些研究结果至关重要。
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