多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）初治之后容易复发、多线治疗后耐药怎么办？在第23届国际骨髓瘤学会（IMS）年会上，来自全球的多项突破性临床研究给出了明确解答。医学界正逐步确立以微小残留病（Minimal Residual Disease, MRD）为核心的精准治疗导向——MRD阴性不仅是衡量疗效深度的黄金指标，更成为临床医生动态决定是否加强化疗或安全降阶停药的实时“决策罗盘”。本文系统梳理前线四联免疫化疗、靶向抗体偶联药物、双特异性抗体序贯以及新型CAR-T细胞疗法的最新临床数据，为患者及其家属提供清晰的治疗路线图。
不适合移植初治骨髓瘤：四联方案带来深度MRD阴性
对于初治且不适合自体造血干细胞移植（TIE）或推迟移植的多发性骨髓瘤患者，如何在一线治疗中最大程度压低肿瘤负荷？3期CEPHEUS临床试验的中位76个月长期随访数据给出了强有力的循证证据。研究对比了达雷妥尤单抗（兆珂, Darzalex）联合硼替佐米（万珂, Bortezomib）、来那度胺（瑞复美, Lenalidomide）及地塞米松（DVRd四联方案）与标准VRd三联方案的疗效差异。
| 治疗方案 | 意向治疗人群（ITT）MRD阴性率（10⁻⁵） | 持续≥24个月MRD阴性率（可评估人群） | 疾病进展或死亡风险（HR） |
|---|---|---|---|
| DVRd 四联方案 | 61.4% | 87.5% | 降低 41%（HR = 0.59） |
| VRd 三联方案 | 39.9% | 63.0% | 对照基准 |
长达6年以上的随访数据证实，在初治阶段引入达雷妥尤单抗四联疗法，可使患者达到MRD阴性的概率翻倍以上。更为关键的是，持续保持MRD阴性至少24个月的患者比例高达87.5%，直接转化为显著延长的无进展生存期（PFS），为年老或伴有基础疾病不耐受移植的患者筑牢了长期疾病控制的基石。
复发难治期持续MRD阴性：抗体偶联药物显著延长生存
对于既往接受过多线治疗后复发的患者，3期DREAMM-8研究展现了新型抗体偶联药物（ADC）玛贝兰妥单抗（Blenrep）的优势。该试验对比了玛贝兰妥单抗联合泊马度胺（Pomalyst）及地塞米松（BPd方案）与传统的泊马度胺、硼替佐米联合地塞米松（PVd方案）。
在中位随访35.8个月时，BPd组达到完全缓解（CR）或更好且伴随MRD阴性的比例达到27.7%，而PVd组仅为6.1%。在持续MRD阴性方面，BPd组（15.5%）更是PVd组（2.7%）的5倍以上。临床数据显示，一旦患者实现持续MRD阴性，两组均展现出极持久的疾病控制；而在未达到持续MRD阴性的患者中，BPd组的中位PFS达到了21.1个月，远优于PVd组的10.2个月（HR 0.04，P < 0.001），显著打破了复发难治患者的耐药困局。
高危初治患者新策略：双抗序贯强化免除移植负担
对于携带高危遗传学异常的初治多发性骨髓瘤患者，传统方案往往缓解期短且极易复发。2期GEM-TECTAL研究探索了一种完全免除干细胞移植的“MRD动态引导强化”路径。该方案首先使用达雷妥尤单抗联合硼替佐米、来那度胺及地塞米松（D-VRd）进行4个周期的诱导治疗，随后使用靶向BCMA×CD3的双特异性抗体特立妥单抗（泰立珂, Tecvayli）联合达雷妥尤单抗（Tec-D）进行6个周期的深化治疗。
若患者达到MRD阴性则进入维持治疗；若仍为MRD阳性，则早期挽救性转入靶向GPRC5D×CD3的双特异性抗体塔奎妥单抗（拓立珂, TALVEY）联合达雷妥尤单抗。初期入组的30名患者中70%符合极高危标准，整体客观缓解率（ORR）从诱导后的76.7%飙升至Tec-D强化后的93.3%，以二代流式（10⁻⁶检测深度）评估的MRD阴性完全缓解率高达73%。这表明双抗早期介入强化能有效清除高危克隆，为不适合或不愿接受大剂量化疗移植的患者提供了全新选择。
CAR-T细胞疗法突破：中国真实世界数据与双靶点前沿
CAR-T细胞疗法已成为晚期骨髓瘤患者的重要希望。本次大会公布了全人源BCMA CAR-T产品伊基奥仑赛（福可苏, Equecabtagene autoleucel）在中国65家中心商业化应用以来的281例真实世界研究结果。患者中位既往接受过3线治疗，82.4%具有高危细胞遗传学异常，47.0%伴有髓外病变。
在可评估疗效的患者中，伊基奥仑赛取得了95.9%的超高客观缓解率，77.2%达到严格意义的完全缓解（sCR），MRD阴性率达到94.1%。随访10.97个月时，中位PFS与中位总生存期（OS）均未达到，12个月PFS率和OS率分别达71.5%和87.8%，证实了其在重度预治疗及高危人群中的卓越获益。而在前沿探索领域，靶向BCMA与GPRC5D的双靶点CAR-T候选产品BMS-986453在1期试验的高剂量组中取得了94%的ORR和71%的CR率，双靶点设计有望进一步克服单靶点抗原逃逸导致的复发。
神经毒性管理警示：预防性用药需因人而异
针对接受西达基奥仑赛（Ciltacabtagene autoleucel）治疗后淋巴细胞扩增过高（高ALC）的高危人群，梅奥诊所的一项前瞻性研究评估了在淋巴细胞峰值时给予预防性环磷酰胺（Cytoxan, Cyclophosphamide）的效果。结果显示，预防性使用环磷酰胺并不能降低迟发性神经毒性（DNT, 26%）或帕金森综合征样表现（PKS, 8%）的发生率，其发生率与历史未预防组或地塞米松预防组相似。虽然该组未出现PKS相关死亡，但专家强调，对于CAR-T治疗相关的特殊神经毒性，单纯依赖单药化学预防并不能完全解决问题，必须结合严密的免疫动力学监测与个体化风险评估。
常见不良反应居家管理与照护建议
无论是抗体偶联药物、双特异性抗体还是CAR-T治疗，规范的副作用居家应对都是确保治疗顺利推进的前提：
- 眼部毒性防护（针对ADC类药物）：使用玛贝兰妥单抗期间必须遵循眼科医嘱，严格按时滴用无防腐剂的人工泪液和皮质类固醇眼药水，避免佩戴隐形眼镜，减少强光刺激，出现视力模糊或干涩畏光时应立即返院评估。
- 感染防控与体温监测：双抗和CAR-T治疗后患者由于B细胞耗竭，免疫球蛋白水平往往偏低，极易发生上呼吸道和肺部感染。家属需准备电子体温计，每日定时监测。避免前往密闭人群聚集场所，出现发热（≥38℃）或咳嗽、咳痰等症状应即刻联系主管医生，切勿自行服用退烧药掩盖病情。
- 皮肤黏膜护理（针对GPRC5D靶向药物）：应用塔奎妥单抗或相关双靶点产品时，部分患者会出现味觉障碍、皮肤干燥及指甲脱屑脱落。建议使用温和无刺激的保湿霜，餐前清淡漱口，少食多餐，选择质地柔软、温度适宜且营养高密度的食物。
如何获取全球前沿骨髓瘤药物与诊疗方案？
多发性骨髓瘤正在向慢性病化管理方向发展。从前线四联方案的长期疾病控制，到双特异性抗体、ADC药物以及CAR-T细胞疗法在复发难治阶段的深层清髓，全球创新疗法正在重塑患者的生存预期。然而，不同国家与地区的药物获批进度和适应症覆盖范围仍存在一定的时间差，许多前沿靶向药物尚未在所有地区完全普及或纳入医保，这让许多急需后续治疗方案的患者陷入困境。
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【参考文献】
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2. Trudel S et al. Long-term outcomes with sustained minimal residual disease (MRD) negativity in belantamab mafodotin–treated patients (pts) with relapsed/refractory multiple myeloma (RRMM): an update from DREAMM-8. Abstract OA-38. Presented at: 23rd International Myeloma Society Annual Meeting; September 23-26, 2026; Glasgow, Scotland.
3. Rodríguez-Otero P et al. MRD-guided frontline T-cell redirection therapy for newly diagnosed high-risk multiple myeloma using teclistamab-daratumumab intensification and talquetamab-daratumumab early rescue intervention. Abstract LBA-08. Presented at: 23rd International Myeloma Society Annual Meeting; September 23-26, 2026; Glasgow, Scotland.
4. Lu J et al. BCMA CAR T-cell therapy (equecabtagene autoleucel, eque-cel) for multiple myeloma in Chinese clinical practice: a large real-world evidence of 281 patients. Abstract OA-09. Presented at: 23rd International Myeloma Society Annual Meeting; September 23-26, 2026; Glasgow, Scotland.
5. Hansen D et al. BMS-986453, a dual-targeting BCMA × GPRC5D autologous CAR T cell therapy in patients (pts) with relapsed/refractory multiple myeloma (RRMM): initial results from a phase 1 trial. Abstract OA-10. Presented at: 23rd International Myeloma Society Annual Meeting; September 23-26, 2026; Glasgow, Scotland.
6. Schaefers C et al. Mitigating cilta-cel-associated delayed neurotoxicity in patients with high lymphocyte expansion: a prospective observational comparative study of prophylactic cyclophosphamide. Abstract OA-41. Presented at: 23rd International Myeloma Society Annual Meeting; September 23-26, 2026; Glasgow, Scotland.
