诊断为晚期三阴性乳腺癌（TNBC）且PD-L1表达阳性，后续的一线治疗该如何选择？三阴性乳腺癌因缺乏雌激素受体、孕激素受体和HER2受体，长期以来被称为“最难治的乳腺癌类型”。尽管免疫检查点抑制剂联合标准化疗改善了一部分患者的生存，但化疗的副作用大、易耐药仍是难以克服的痛点。欧洲药品管理局人体用药委员会（CHMP）近期通过了一项重大积极意见，推荐靶向TROP-2的抗体偶联药物戈沙妥珠单抗（拓达维, Sacituzumab Govitecan）联合免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗（可瑞达, Pembrolizumab），用于PD-L1阳性（CPS ≥ 10）且既往未接受过系统治疗的不可切除局部晚期或转移性三阴性乳腺癌成人患者的一线治疗。这一全新ADC联合免疫方案打破了传统化疗瓶颈，为晚期患者带来了显著的生存改善和更长的疾病控制期。
ASCENT-04临床试验：ADC联合免疫展现强大突破
CHMP的这一推荐主要基于全球3期ASCENT-04/KEYNOTE-D19临床试验（NCT05382286）的突破性研究数据。该研究共纳入443例既往未接受过治疗且PD-L1阳性（22C3检测CPS ≥ 10）的不可切除局部晚期或转移性三阴性乳腺癌患者，按1:1随机分配至戈沙妥珠单抗联合帕博利珠单抗组，或研究者选择的传统化疗联合帕博利珠单抗组（化疗方案包括吉西他滨（健择, Gemcitabine）联合卡铂（伯尔定, Carboplatin）、紫杉醇（泰素, Paclitaxel）或白蛋白结合型紫杉醇（凯素, Nab-paclitaxel））。
研究的主要终点为盲态独立中心审查（BICR）评估的无进展生存期（PFS）。关键次要终点包括总生存期（OS）、客观缓解率（ORR）、缓解持续时间（DOR）以及安全性。
试验结果显示，在主要终点方面，相比传统化疗联合免疫，ADC联合免疫展现出了压倒性的优势：
| 疗效指标 | 戈沙妥珠单抗 + 帕博利珠单抗组 (n = 221) | 传统化疗 + 帕博利珠单抗组 (n = 222) | 疗效获益与统计学差异 |
|---|---|---|---|
| 中位无进展生存期（PFS） | 11.2个月（95% CI: 9.3-16.7） | 7.8个月（95% CI: 7.3-9.3） | 疾病进展或死亡风险降低35%（HR = 0.65; P < .001） |
| 客观缓解率（ORR） | 60%（95% CI: 52.9%-66.3%） | 53%（95% CI: 46.4%-59.9%） | 相对提高7%（OR = 1.3） |
| 中位缓解持续时间（DOR） | 16.5个月（95% CI: 12.7-19.5） | 9.2个月（95% CI: 7.6-11.3） | 显著延长7.3个月 |
在总生存期（OS）方面，虽然分析时数据尚未完全成熟，但即使化疗组有43%的患者在疾病进展后交叉接受了戈沙妥珠单抗治疗，试验组仍展现出了明确的生存获益趋势。
作用机制与优势：ADC与免疫疗法的强强联合
戈沙妥珠单抗是一种针对TROP-2靶点的抗体偶联药物（ADC）。TROP-2过表达于约90%的乳腺癌肿瘤细胞表面。戈沙妥珠单抗通过可水解连接子将拓扑异构酶I抑制剂载荷SN-38精确送达癌细胞内部，实现靶向杀伤。而帕博利珠单抗作为PD-1抑制剂，能够解除肿瘤对免疫系统的抑制。两者联合使用，不仅能够通过ADC药物理效直接杀伤癌细胞并释放肿瘤抗原，还能进一步激活人体自身的免疫反应，达到“1+1>2”的协同抗癌效果。
副作用管理与居家护理指南
在ASCENT-04试验中，两组3级及以上治疗相关不良事件（TEAEs）的发生率相近（ADC联合免疫组为71%，化疗联合免疫组为70%）。但因不良反应导致停药的比例，ADC联合免疫组显著低于化疗联合免疫组（12% vs 31%），显示出更好的长期耐受性。
根据药品说明书，最常见的不良反应（发生率 ≥ 25%）包括腹泻、恶心、疲劳、脱发、便秘、皮疹、呕吐、腹痛和头痛；最常见的3/4级实验室检查异常为中性粒细胞减少和白细胞减少。患者在居家护理过程中应重点注意以下几点：
- 中性粒细胞减少护理：定期复查血常规。若出现发热（体温高于38℃）或感染迹象，应及时就医，必要时在医生指导下使用升白针。
- 消化道症状管理：发生腹泻时应补充电解质和水分，避免脱水，并在医师指导下使用止泻药物（如洛哌丁胺）；恶心呕吐者可按医嘱预防性使用止吐药，少食多餐。
- 皮肤及全身护理：保持皮肤清洁干燥，使用温和无刺激的洗护用品；注意休息，合理规划日常活动以应对疲劳感。
- 免疫相关不良事件监控：警惕皮疹、呼吸困难、严重腹泻等可能与免疫治疗相关的毒性，一旦出现异常应立即联系主管医生评估。
全球批准进展与药物可及性解决方案
目前，戈沙妥珠单抗在晚期三阴性乳腺癌一线治疗中的全球审批步伐正迅速推进：
- 美国FDA：已于2026年6月批准戈沙妥珠单抗用于一线不可切除局部晚期或转移性三阴性乳腺癌，既可作为不适合免疫治疗患者的单药方案，也可联合帕博利珠单抗（或帕博利珠单抗皮下注射剂型（Keytruda Qlex, Pembrolizumab and berahyaluronidase alfa-pmph））用于PD-L1阳性（CPS ≥ 10）患者。
- 欧洲EMA：欧委会已于2026年6月批准其单药用于不适合PD-1/PD-L1抑制剂的一线晚期TNBC；CHMP近期已通过联合帕博利珠单抗方案的积极推荐，预计欧洲委员会将于2026年晚些时候正式批准。
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【参考文献】
1. CHMP recommends Gilead’s Trodelvy plus Keytruda in PD-(L)1-positive first-line metastatic triple-negative breast cancer. News release. Gilead Sciences, Inc. July 24, 2026.
2. Tolaney SM, de Azambuja E, Kalinsky K, et al. Sacituzumab govitecan (SG) + pembrolizumab (pembro) vs chemotherapy (chemo) + pembro in previously untreated PD-L1–positive advanced triple-negative breast cancer (TNBC): primary results from the randomized phase 3 ASCENT-04/KEYNOTE-D19 study. J Clin Oncol. 2025;43(suppl 17):LBA109.
3. European Commission approves Trodelvy as a first-line treatment for metastatic triple-negative breast cancer patients not candidates for PD-(L)1 inhibitors. News release. Gilead. June 23, 2026.
4. FDA approves sacituzumab govitecan-hziy as monotherapy and in combination with pembrolizumab for first-line treatment of triple-negative breast cancer. FDA. June 24, 2026.
