NCCN指南更新：为非小细胞肺癌治疗带来新希望
肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的癌症之一，其中非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的类型。幸运的是，随着医学研究的不断深入，针对NSCLC的治疗方案也在持续进步。2024年4月23日，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了第5版《NCCN肿瘤临床实践指南：非小细胞肺癌》，为全球医生和患者提供了最新的诊疗标准。本文将为您详细解读此次更新的要点，特别是围绕诊断、围手术期治疗以及晚期患者的靶向和免疫治疗等方面的重大变化。
诊断评估的精细化调整
新版指南对NSCLC的诊断流程进行了优化，旨在提高诊断的精准性和效率。主要更新包括：
- 诊断步骤优化：对于外周型或中央型肺结节，推荐采用导航支气管镜、径向支气管内超声或经胸壁穿刺等微创方式进行活检。同时，对于胸腔积液细胞学检查阴性的患者，若高度怀疑胸膜受累，建议直接考虑胸腔镜评估，以避免因假阴性结果延误治疗。
- 术前活检指征明确：指南强调，对于高度怀疑为ⅠA期的肺癌患者，可不必进行术前活检，以减少风险和成本。但对于ⅠB期及以上、或计划进行立体定向消融放疗（SABR）的患者，术前活检对于制定新辅助治疗方案至关重要。
围手术期全身治疗新策略
围手术期治疗是提高早期NSCLC患者生存率、预防复发的关键。新版指南在这一领域做出了多项重要更新。
新辅助全身治疗
新版指南建议所有适合的患者都应接受新辅助治疗评估，特别是对于淋巴结阳性或肿瘤尺寸大于等于4厘米的患者。在开始治疗前，指南推荐进行分子标志物检测，包括PD-L1、ALK重排和EGFR突变，以评估患者是否适合接受免疫检查点抑制剂（ICI）治疗。对于无ICI禁忌证的患者，推荐使用纳武单抗（Nivolumab）或帕博利珠单抗（Pembrolizumab）联合化疗的方案。
辅助治疗与术后系统治疗
在术后治疗方面，新版指南同样带来了突破性进展：
- ALK阳性NSCLC：基于ALINA临床试验的优异数据，新版指南首次将阿来替尼（Alectinib）作为Ⅱ-ⅢB期ALK重排阳性NSCLC患者术后辅助治疗的1类推荐。这标志着ALK阳性早期肺癌患者迎来了首个获批的辅助靶向治疗药物。
- EGFR突变NSCLC：对于完全切除的ⅠB-ⅢA期EGFR突变（19del或L858R）阳性患者，推荐使用奥希替尼（Osimertinib）进行辅助治疗，并明确建议持续服用时间为3年。
- 免疫治疗：对于接受过新辅助帕博利珠单抗联合化疗后完全切除的患者，可继续使用帕博利珠单抗进行术后治疗。
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晚期非小细胞肺癌治疗的重大突破
对于晚期NSCLC患者，新版指南新增了多种高效的靶向治疗和免疫治疗方案，为患者带来了更多生存希望。
EGFR突变靶向治疗新进展
- 一线治疗：基于Flaura2研究结果，对于EGFR 19del或21 L858R突变的晚期非鳞NSCLC患者，新增“奥希替尼+培美曲塞+铂类化疗”作为一线治疗的1类推荐，该方案将中位无进展生存期（PFS）显著延长了8.8个月。
- 奥希替尼耐药后治疗：对于奥希替尼治疗后进展的患者，新增“埃万妥单抗（Amivantamab）+卡铂+培美曲塞”作为后续治疗的1类推荐。
- EGFR 20外显子插入突变：基于PAPILLON研究，将“埃万妥单抗+卡铂+培美曲塞”新增为该类患者一线治疗的首选方案（1类推荐）。
KRAS G12C突变治疗策略调整
与以往不同，新版指南不再建议将靶向药物作为KRAS G12C突变患者的一线选择。而是根据PD-L1表达水平，优先推荐免疫联合或单药治疗，这表明KRAS突变患者可能对免疫治疗有更好的响应。
ROS1重排阳性患者的新选择
新一代靶向药瑞普替尼（Repotrectinib）被新增为ROS1重排阳性晚期NSCLC患者一线治疗的首选方案。对于一线治疗后进展的患者，根据具体情况，瑞普替尼或劳拉替尼（Lorlatinib）等药物也被纳入后续治疗推荐中。
其他晚期治疗方案更新
- HER2过表达：新增德曲妥珠单抗（Trastuzumab deruxtecan）作为HER2过表达（IHC 3+）实体瘤患者的治疗选择。
- 免疫治疗：基于EMPOWER-Lung 3研究的积极结果，将“西米普利单抗（Cemiplimab）+化疗”方案提升为晚期NSCLC患者（无论PD-L1表达状态）的一线首选治疗方案。
分子标志物检测的新规范
新版指南强调了分子检测在指导治疗中的核心地位，并对液体活检的概念进行了更新，统一使用“循环肿瘤DNA（ctDNA）”替代“游离DNA（cfDNA）”。指南指出，对于Ⅰ-Ⅲ期患者，仍首选基于组织的检测，而ctDNA检测主要用于晚期或转移性疾病的诊断和监测。
总结
2024年NCCN非小细胞肺癌指南的更新，无论是在早期患者的围手术期治疗，还是在晚期患者的精准靶向与免疫治疗方面，都取得了显著的进步。这些基于最新临床研究证据的调整，不仅为临床医生提供了更清晰的指导，也为广大肺癌患者带来了更有效、更多样化的治疗选择和更长的生存希望。要了解更多前沿的抗癌资讯，请持续关注MedFind。
