多发性骨髓瘤首次复发选CAR-T还是双抗？SOHO前沿争论与治疗决策指南

多发性骨髓瘤首次复发后，究竟该选CAR-T细胞疗法还是双特异性抗体，才能为患者争取更长的高质量生存期？在2026年血液肿瘤学会（SOHO）年会上，哈佛医学院麻省总医院布里格姆癌症中心多发性骨髓瘤主任Noopur Raje教授，与纪念斯隆-凯特琳癌症中心骨髓瘤科主任Saad Z. Usmani教授展开了巅峰论战。加州大学旧金山分校（UCSF）的Thomas Martin教授主持了这一焦点讨论。两位权威学者分别针对“首次复发首选双抗”与“首次复发首选CAR-T”摆出核心证据，为全球复发/难治性多发性骨髓瘤患者的临床治疗路径提供了重要启示。

机制差异：一次性深层缓解与现货靶向控制

CAR-T细胞疗法与双特异性抗体（BsAb）代表了当今多发性骨髓瘤免疫治疗的两大支柱，两者的作用机制和临床应用逻辑存在显著不同：

CAR-T细胞疗法（嵌合抗原受体T细胞疗法）：属于自体活细胞药物。临床团队需先采集患者自身的外周血T细胞，在体外通过基因工程修饰，使其表达针对骨髓瘤细胞表面抗原（如BCMA或GPRC5D）的嵌合抗原受体，经扩增后再回输至患者体内。CAR-T的核心优势在于“单次输注、深度缓解”，患者在完成输注并度过急性反应期后，往往可以获得长时间的“无治疗间歇期”。

双特异性抗体（BsAb）：属于工程化蛋白质药物，通常具备两个不同的抗原结合臂：一端特异性结合骨髓瘤细胞表面的靶点（如BCMA、GPRC5D或FcRH5），另一端结合内源性成熟T细胞表面的CD3分子。通过在体内拉近T细胞与肿瘤细胞的物理距离，直接激活自身免疫细胞杀伤肿瘤。双抗的最大优势是“即拆即用（Off-the-shelf）”，无需耗时制备，能迅速遏制快速进展的病情。

多维对比：首次复发治疗策略如何权衡？

针对首次复发（First Relapse）阶段的患者，究竟哪种策略更优？两位权威专家的争辩核心聚焦于无进展生存期（PFS）、制备等待期、疾病侵袭性以及毒副反应谱。

安全性管理：CRS、神经毒性与严重感染防治

无论是CAR-T还是双抗，在激活全身免疫系统杀伤骨髓瘤的同时，都会伴随特异性的免疫不良反应，患者与家属需掌握关键防治知识：

• 细胞因子释放综合征（CRS）：两种疗法均可能引发发热、低血压、心动过速和低氧血症。CAR-T引发的CRS往往集中在回输后数天内，峰值较为明显；双抗多在前两到三次给药的爬坡剂量期发生，级别多为1-2级。规范使用托珠单抗及地塞米松可有效逆转大部分CRS。
• 免疫效应细胞相关神经毒性（ICANS）：表现为书写障碍、嗜睡、定向力障碍甚至抽搐，CAR-T治疗中更需警惕，通常通过定期书写量表评估与早期皮质类固醇干预进行管控。
• 持续感染风险管理：这是长期接受双特异性抗体治疗的重中之重。持续靶向BCMA会导致机体正常浆细胞清除，引发严重低丙种球蛋白血症。接受双抗治疗的患者，必须在医生指导下定期输注静脉注射免疫球蛋白（IVIG），并长期口服预防肺孢子菌肺炎（PCP）及带状疱疹的抗感染药物。

临床抉择：个体化治疗决策三步法

面对复发，患者不应盲目跟风选择某种特定疗法，而应结合以下三项临床指标综合研判：

1. 评估疾病进展速率：若复发表现为剧烈骨痛、高钙血症或急性肾功能不全（即所谓“侵袭性暴发性复发”），患者往往无法承受数周的CAR-T体外制备与桥接治疗风险，此时现货型双特异性抗体是迅速控制局面的首选。
2. 评估器官功能与体能评分：高龄且伴随严重心肺基础疾病的患者，对重度CRS的代偿能力较弱，接受双抗或剂量温和的序贯方案可能更稳妥；而器官储备良好的相对年轻患者，在首次复发时尽早应用CAR-T，往往能重塑更持久的无进展生存。
3. 考虑生活质量与依从性：双特异性抗体需要长期、定期往返医院注射，对于交通不便或渴望回归正常社会生活的患者，CAR-T单次给药后的“脱药期”具有无法替代的心理与生理优势。

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多发性骨髓瘤的治疗已经正式步入靶向免疫时代。然而，全球前沿的BCMA双抗、GPRC5D靶向药物及新型细胞免疫疗法在不同国家和地区的上市节奏、医保覆盖范围存在差异，许多复发患者面临“方案明确却一药难求”的困境。

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【参考文献】

Usmani SZ, Raje N, Martin T. Debating CAR T-Cell Therapy Vs Bispecifics at First Relapse in Myeloma. Presented at: 2026 Society of Hematologic Oncology (SOHO) Annual Meeting; Houston, TX.