微卫星稳定（MSS）型局部晚期直肠癌新辅助治疗如何实现肿瘤彻底消退？临床上，超过85%的结直肠癌属于MSS型，由于肿瘤突变负荷低、免疫微环境呈现“冷肿瘤”特征，长期以来单用免疫检查点抑制剂疗效十分有限。面对保肛诉求与降低复发转移的双重挑战，如何通过联合方案打破耐药屏障成为医学界的核心痛点。最新公布的随机III期PRECAM-R临床研究中期分析显示，采用恩沃利单抗（恩维达, Envafolimab）皮下注射联合短程放疗（SCRT）与卡培他滨（希罗达, Capecitabine）联合奥沙利铂（艾洛沙汀, Oxaliplatin）的CAPEOX化疗方案，显著提升了病理完全缓解（pCR）率，且未增加手术风险与严重毒性。
破除冷肿瘤耐药：放化疗联合免疫的“原位疫苗”机制
MSS型直肠癌长期被视为免疫治疗的“禁区”，其免疫微环境缺乏有效浸润的T细胞，并富集抑制性髓系细胞，导致抗PD-1/PD-L1单药难以起效。为了打破这一僵局，浙江大学医学院附属邵逸夫医院吕一鸣博士团队牵头开展了随机III期PRECAM-R研究，探索通过短程放疗激活免疫微环境的机制。
该治疗策略的核心在于利用短程大分割放疗（5 Gy × 5次）快速诱导肿瘤细胞发生免疫原性细胞死亡（ICD），促使肿瘤释放大量新抗原，同时上调主要组织相容性复合体（MHC）分子的表达。这一过程如同在体内注射了“原位疫苗”，激活了机体自身的抗肿瘤免疫应答。紧随其后的CAPEOX方案进一步清除微转移灶并释放更多抗原，此时引入皮下注射的PD-L1抑制剂恩沃利单抗，恰好能在免疫启动窗口期阻断PD-1/PD-L1免疫抑制通路，解除T细胞衰竭状态，发挥协同增效作用。
PRECAM-R研究核心数据：病理完全缓解率从13.8%跃升至44.8%
PRECAM-R研究纳入了可切除的II至III期MSS型局部晚期直肠癌患者（cT3-4a或淋巴结阳性，77.6%为III期），评估紧凑型新辅助治疗的疗效与安全性。入组患者被随机分配接受短程放疗后序贯两周期CAPEOX联合恩沃利单抗治疗，或仅接受短程放疗序贯两周期CAPEOX化疗，随后行直肠全系膜切除术（TME）。在中期分析纳入的58例完成手术患者中，结果呈现出显著的病理改善优势。
| 疗效评估指标 | 恩沃利单抗联合放化疗组 (n=29) | 标准放化疗对照组 (n=29) | 统计学显著性 (P值) |
|---|---|---|---|
| 病理完全缓解率 (pCR, ypT0N0) | 44.8% | 13.8% | P = 0.0195 |
| 主要病理缓解率 (MPR, TRG 0/1) | 72.4% | 51.7% | 未达到显著差异 |
| 新辅助直肠评分 (NAR score) | 显著更优（评分更低） | 基准水平 | P = 0.036 |
| 早期远处转移发生率 | 0% (0/29) | 13.8% (4/29，含2例肝转移、2例淋巴结转移) | 探索性观察结果 |
| 任何不良事件发生率 | 72.4% | 65.5% | 发生率相近 |
| 术后并发症发生率 | 10.3% | 13.8% | 发生率相当 |
试验组44.8%的pCR率相较于单纯放化疗提升了近31个百分点，且新辅助直肠评分（NAR score）显著降低，提示患者术后长期预后改善潜力巨大。尽管对照组术后观察到4例早期远处转移而试验组为0例，但研究团队强调该探索性结果仍需更长时间的随访，尚不能直接等同于无病生存期（DFS）或总生存期（OS）的最终获益。
马来亚大学医疗中心专家 Ho Gwo Fuang 教授
来自马来亚大学医疗中心的知名肿瘤专家 Ho Gwo Fuang 教授在大会点评中指出，PRECAM-R研究具有规范的随机对照设计，仅用5天放疗加两个周期的化疗和皮下免疫阻断，就在MSS型直肠癌中取得了高达44.8%的pCR率，具备重塑临床实践的巨大潜力。不过，鉴于中期数据样本量相对有限且pCR属于替代终点，器官保留可行性与长期生存指标仍有待全数据集的成熟。
安全性与居家管理：皮下制剂与化疗耐受性应对
对于直肠癌患者而言，新辅助方案是否增加手术难度与围手术期风险是考量的首要前提。研究表明，恩沃利单抗的加入并未增加3至4级严重不良反应，免疫相关不良反应少见，两组术后并发症发生率相当（10.3% vs 13.8%），充分保证了手术的可行性与安全性。
患者在接受该方案期间，居家治疗与照护需重点关注以下维度：
- 皮下注射局部护理：恩沃利单抗为皮下注射制剂，注射给药便捷，注射局部如出现轻微红肿，应避免用力揉搓，通常可在短时间内自行缓解。
- 奥沙利铂神经毒性防护：用药期间患者易出现冷刺激诱发的周围神经病变（如手脚麻木、针刺感、咽喉发紧）。居家期间应严格避免直接接触凉水或冷金属，严禁饮用冰水或食用冷藏食物，外出佩戴保暖手套与口罩。
- 卡培他滨手足综合征管理：口服期间需每日早晚在手掌和足底涂抹尿素软膏或厚质润肤霜，穿宽松透气的棉质鞋袜，避免长时间步行、跑步或手部剧烈摩擦。
- 胃肠道与免疫毒性监测：密切记录每日排便次数与性状。若出现持续性水样腹泻、严重黏液便或腹痛，需及时就医排查免疫性肠炎；同时警惕乏力、发热、皮疹等内分泌与皮肤不良反应。
药物可及性与临床前沿探索
目前，恩沃利单抗已在中国获批用于不可切除或转移性微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复基因缺陷（dMMR）的晚期实体瘤成人患者。然而，在MSS型局部晚期直肠癌的新辅助治疗领域，该方案目前仍处于III期临床探索阶段，属于超适应症前沿应用。患者若希望通过新方案争取肿瘤完全退缩或提高手术切除率，必须在具备多学科综合诊疗（MDT）能力的权威医疗机构指导下严格评估参与。
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【参考文献】
Lv Y, Wang F, et al: Short-course radiotherapy and chemotherapy with or without PD-L1 blockade (envafolimab) for MSS locally advanced rectal cancer: 2026 ASCO Breakthrough Meeting. Abstract 92. Presented June 25, 2026.
