头颈部鳞癌手术前后该不该联合免疫治疗？昂贵的免疫药物究竟能带来多少实实在在的生存获益？对于局部晚期头颈部鳞细胞癌（HNSCC）患者而言，围手术期治疗往往面临着病情重、周期长、经济负担大以及毒副作用叠加等多重挑战。最新发表在《JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery》上的卫生经济学研究为这一临床难题提供了清晰的循证依据：帕博利珠单抗（可瑞达, Pembrolizumab）在围手术期的性价比与临床价值，关键取决于患者的PD-L1生物标志物表达水平（CPS评分）。面对复杂的治疗方案与沉重的经济压力，患者该如何结合自身病情做出最明智的诊疗选择？
KEYNOTE-689临床突破：围手术期免疫重塑局部晚期治疗格局
头颈部鳞癌通常在就诊时已进展至局部晚期，传统标准治疗（SOC）主要依赖手术切除联合术后辅助放疗或同步放化疗，但术后复发转移率居高不下。为了打破这一瓶颈，全球III期KEYNOTE-689研究创新性地探索了“围手术期三明治夹心模式”：在患者术前给予2个周期的帕博利珠单抗新辅助免疫治疗，手术及辅助放疗（联合或不联合顺铂（Cisplatin））后，再继续接受15个周期的帕博利珠单抗辅助免疫治疗。
该研究确立了围手术期免疫治疗的显著疗效：在PD-L1综合阳性评分（CPS）≥1的患者中，帕博利珠单抗联合标准治疗组的中位无事件生存期（EFS）达到59.7个月，较单纯标准治疗组的29.6个月几乎翻倍，疾病进展或死亡风险降低了30%（HR 0.70）；在CPS≥10的人群中，联合治疗组的中位EFS同样维持在59.7个月，显著优于标准组的26.9个月（HR 0.66）。正是基于这一里程碑式的临床数据，美国FDA已于2025年正式批准该方案用于可手术切除的局部晚期HNSCC患者。
经济毒性与获益分化：PD-L1 CPS评分决定性价比
尽管临床获益显著，但在现实治疗中，漫长的围手术期治疗流程意味着高昂的花费与潜在的“经济毒性”。密歇根大学医学院的研究团队通过分区生存模型，对不同PD-L1表达亚组的增量成本效果比（ICER）进行了精细测算。结果显示，不同CPS分层患者的获益差距极大：
| 生物标志物分层 (PD-L1) | 额外质量调整生命年 (QALY) | 患者增加成本支出 (美元) | 增量成本效果比 (ICER) | 具备成本效益概率 ($150,000 WTP) |
|---|---|---|---|---|
| 高表达组 (CPS > 10) | 约 1.35 QALYs | 约 $181,900 | $134,700 / QALY | 57%（具有显著性价比） |
| 低表达组 (CPS 1-10) | 仅 0.08 QALYs | 约 $166,500 | $2,179,400 / QALY | 11%（经济效益极低） |
数据表明，当患者CPS>10时，治疗所换取的健康寿命显著增加，其ICER低于通用的支付意愿阈值（150,000美元/QALY），属于高度符合卫生经济学价值的方案；反观CPS在1至10之间的患者，虽然也在获批适应症范围内，但实际增加的健康寿命微乎其微，经济负担与收益严重失衡。这提示临床医生与患者，术前进行精准的PD-L1病理检测是制定个性化治疗策略的重中之重。
治疗周期与毒副作用：如何做好居家安全管理？
在围手术期全程方案中，患者需接受长达约一年的治疗，这大幅增加了不良反应管理的复杂度。在KEYNOTE-689研究中，联合帕博利珠单抗治疗组发生3级及以上严重治疗相关不良反应的比例为44.6%，稍高于标准治疗组的42.9%，且有1.1%的患者发生治疗相关死亡。如果出现不可逆的免疫毒性，不仅可能延误手术窗口期，还可能导致后续辅助治疗提前中断。
常见不良反应及应对措施
- 免疫相关性甲状腺功能异常：患者常表现为乏力、心悸、体重骤变或怕冷。建议每2至3个治疗周期常规复查甲状腺功能五项，必要时在医生指导下使用左甲状腺素钠进行替代治疗。
- 免疫性肺炎：警惕新发或加重的干咳、胸闷、活动后气促。居家应常备指夹式血氧仪，若血氧饱和度持续低于95%或出现呼吸急促，须立即就医排除免疫性肺炎。
- 免疫性肠炎：表现为腹泻次数增多、水样便或黏液脓血便。切忌自行盲目使用强力止泻药，轻度腹泻应多补充电解质水，若排便每日超过4次需及时就医进行激素评估。
- 放射性黏膜炎与皮炎：局部放疗区域易发生口腔溃疡与皮肤红斑破溃。居家期间宜选用软毛牙刷、温和无刺激的漱口水，避免进食过热、辛辣及硬质食物，保证足够的优质蛋白与热量摄入。
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【参考文献】
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Page S. Biomarkers aid cost-benefit analysis of head and neck cancer immunotherapy. Michigan Medicine Health Lab. Published August 10, 2026. Accessed August 11, 2026. https://tinyurl.com/2hwxxjn9
Uppaluri R, Haddad RI, Tao Y, et al. Neoadjuvant and adjuvant pembrolizumab in locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med. 2025;393(1):37-50. doi:10.1056/NEJMoa2415434
FDA approves neoadjuvant and adjuvant pembrolizumab for resectable locally advanced head and neck squamous cell carcinoma. FDA. June 12, 2025. Accessed June 13, 2025. https://tinyurl.com/47aztrcp
