腹部严重胀痛、停止排气排便，甚至面临必须立即切开腹部行急诊造口（人工肛门）的窘境，晚期或进展期结直肠癌患者出现急性肠梗阻时究竟该如何科学抉择？急性恶性结肠梗阻不仅严重恶化生活质量，更常打乱原本有序的全身抗肿瘤治疗节奏。近日，美国胃肠内镜学会（ASGE）实践标准委员会于权威期刊《Gastrointestinal Endoscopy》发布了针对结肠狭窄内镜管理的全面更新指南，全面审视了过去十余年的循证医学进展，为恶性肿瘤与良性狭窄的内镜干预树立了全新临床标尺。对于患者与家属而言，读懂这份指南意味着能够在面临“保不保肛門”、“做不做急诊手术”以及“靶向药是否会导致穿孔”等重大抉择时，掌握主动权与生存生机。
急诊切除还是支架过渡？恶性结直肠癌梗阻决策新定调
过去在面对可切除的左半结肠或直肠癌急性梗阻时，外科常倾向于紧急开腹手术。然而急诊手术伴随着极高的围手术期并发症率、吻合口瘘风险，且多数患者不得不接受临时性或永久性结肠造口（人工造瘘袋）。本次ASGE指南明确建议：对于疑似或确诊为可切除结直肠癌导致的肠梗阻，推荐优先采用内镜下置入结肠自膨式金属支架作为手术过渡（Bridge to Surgery, BTS），而非未经支架减压直接行急诊手术。
这一强有力的转变基于包括著名CReST多中心随机对照试验在内的多项前沿研究数据。支架过渡的核心医学逻辑在于“化急诊为择期”：内镜医生通过微创方式在狭窄段放置金属支架，迅速撑开被肿瘤堵塞的肠腔，恢复肠道排通与减压；这不仅避免了带并发症的急腹症手术，还为患者赢得了宝贵的系统评估时间，允许患者纠正水电解质紊乱、改善营养状况，并在全肠道彻底准备后接受择期微创根治性手术，从而大幅降低造口率并提升长期生活质量。
晚期不可切除肿瘤：姑息性支架如何替代姑息手术？
对于远处广泛转移或局部浸润严重、已失去根治切除机会的晚期结直肠癌患者，解除梗阻的首要目标是恢复生活自理能力、避免剧痛与腹膜炎。ASGE指南指出，在无法根治手术的恶性结肠梗阻中，推荐内镜下置入姑息性结肠支架替代姑息性转流或造口手术。微创介入无需开腹，创伤极小且术后恢复迅速，可让晚期患者尽快回归家庭或尽早启动系统化疗。
在支架类型选择上，指南特别提出：建议首选非覆膜自膨式金属支架（Uncovered SEMS），而非覆膜支架。由于非覆膜支架的金属网眼可嵌入肿瘤组织内部，抗移位能力极强；相比之下，覆膜支架虽然理论上能阻挡肿瘤向内生长，但在肠道剧烈蠕动下极易发生移位，导致梗阻复发与二次手术干预风险显著攀升。
贝伐珠单抗治疗期间装支架：肠穿孔风险如何科学权衡？
靶向治疗是晚期转移性结直肠癌的基石，而其中最具代表性的抗血管生成药物贝伐珠单抗（安维汀, Bevacizumab）与肠道支架的联用安全性一直存在临床争议。抗血管生成机制在抑制肿瘤供血的同时，也会阻碍局部正常组织的创伤修复，过去多项观察性研究提示其可能显著增加支架置入后的肠穿孔发生率。
针对这一长期困扰医患的痛点，ASGE新指南打破了过往绝对禁忌或盲目乐观的两极分化态度，明确给出了分层指引：对于正在接受或计划接受贝伐珠单抗治疗的恶性梗阻患者，强烈推荐外科医生、肿瘤内科医生、内镜医生与患者及家属共同参与多学科协作决策（Shared Decision-Making），而不是无保留地直接推行内镜支架。若肿瘤局部坏死范围大、缺血严重，且化疗联合靶向药处于高活性期，需高度警惕穿孔隐患；在部分高危场景下，谨慎选择姑息性外科旁路或近端造口可能是更为稳妥的防线。
恶性结肠梗阻主要内镜与外科治疗路径对比
| 干预方式 | 适用人群/临床场景 | 核心临床获益 | 潜在并发症与局限性 |
|---|---|---|---|
| 内镜支架过渡（BTS） | 拟行根治性切除的可手术结直肠癌患者 | 微创缓解梗阻、大幅降低造口发生率、转急诊为择期微创根治 | 存在极低概率的肿瘤穿孔或操作失败风险，需专业内镜中心操作 |
| 直接急诊外科手术 | 合并肠坏死、腹膜炎或支架无法通行的急重症患者 | 彻底切除病灶、控制局部急性致命感染 | 造口率极高（需长期携带造瘘袋）、吻合口瘘与围手术期死亡风险较高 |
| 姑息性金属支架（SEMS） | 无法耐受手术或丧失根治机会的晚期结直肠癌患者 | 创伤微小、快速恢复排便进食、缩短住院时间、尽早连接全身化疗 | 远期存在肿瘤向内生长再次堵塞、支架疲劳断裂或移位风险 |
| 结肠外恶性肿瘤压迫 | 妇科肿瘤、腹膜后或胃癌腹腔种植压迫结肠者 | 免于开腹探查姑息手术 | 技术成功率与临床缓解率明显低于结肠原发癌，易早期失效 |
支架术后居家康复：防移位、防堵塞与穿孔预警
支架成功植入仅是跨过了第一道难关，术后的科学居家管理是维持肠道长期通畅的关键支柱。患者及看护家属在日常生活中需重点落实以下几点：
- 严格遵循饮食过渡阶梯：术后早期从无渣流质（米汤、稀藕粉）起步，逐步过渡到少渣半流质（软烂面条、蛋羹、肉糜），绝对禁止食用高纤维、易成团粗糙食物（如笋干、芹菜、坚果、柿饼、未切碎的金针菇等），此类食物极易在支架狭窄网口处团聚造成“机械性再梗阻”。
- 温和调节排便质地：保持大便松软至关重要。可在医师指导下常规辅助口服渗透性泻药（如乳果糖、聚乙二醇散剂），避免剧烈屏气排便造成腹压骤增诱发支架移位。
- 牢记并发症红线预警：若居家期间突发剧烈腹痛且持续不缓解、腹肌强直如板状、高热寒战，或出现暗红色甚至大量鲜血便，务必立即停止进食进水并紧急前往医院急诊排查急性肠穿孔或活动性大出血。
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从内镜介入耗材的选择，到全身抗肿瘤方案的精准制定，每一步诊疗决策都深刻影响着患者的生命长度与生存尊严。恶性肠道梗阻往往是恶性肿瘤向中晚期发展的信号，在此阶段，前沿的抗血管内皮靶向药、免疫检查点抑制剂以及双靶向方案的及时介入，往往决定了患者能否顺利跨过疾病进展期。
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【参考文献】
Thosani NC, et al. ASGE guideline on the endoscopic management of colonic strictures. Gastrointest Endosc. 2026.
The CReST Collaborative Group. Colorectal Endoluminal Stenting Trial (CReST) for obstructing left-sided colorectal cancer: randomized clinical trial. Br J Surg. 2022.
van Hooft JE, et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic neoplasms: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2020. Endoscopy. 2020.
