面对不可切除或晚期肝癌，患者和家属最关心的问题莫过于：哪种方案生存期更长？产生耐药后该如何接续治疗？早在2020年，IMbrave150临床研究结果确立了阿替利珠单抗（泰圣奇, Atezolizumab）联合贝伐珠单抗（安维汀, Bevacizumab）（简称“T+A方案”）作为晚期肝细胞癌一线标准治疗的统治地位。如今五年过去，全球范围积累了庞大的真实世界数据，不仅印证了其强大的抗肿瘤疗效，更为不同病因背景、合并症患者的用药以及耐药后的后续方案提供了扎实的临床依据。
一、T+A方案的作用机制与真实世界疗效验证
阿替利珠单抗是一种针对PD-L1的单克隆抗体，通过解除肿瘤细胞对T细胞的免疫抑制，重新激活人体自身的免疫系统攻击癌细胞。而贝伐珠单抗作为抗VEGF-A的靶向药物，不仅能切断肿瘤的新生血管供应，还能改善肿瘤微环境中的免疫抑制状态，促进免疫细胞渗透进肿瘤组织。两药协同作用，实现了“免疫+抗血管生成”的双重打击。
在IMbrave150研究中，与传统标准药物索拉非尼（多吉美, Sorafenib）相比，T+A方案将患者的死亡风险降低了42%，12个月总生存（OS）率显著提升。五年来，多项覆盖数千例患者的真实世界研究（RWE）进一步证实了其卓越疗效：
| 数据来源 | 样本量 | 中位总生存期（OS） | 中位无进展生存期（PFS） | 12个月OS率 |
|---|---|---|---|---|
| IMbrave150 临床试验 | 501例 | 19.2个月 | 6.8个月 | 67.2% |
| 全球Meta分析（真实世界） | 2179例 | 20.9个月 | 11.8个月 | 65.0% |
临床数据表明，老年患者（≥65岁甚至≥75岁）接受T+A方案同样能够获得与年轻患者相当的生存获益，且耐受性良好。此外，无论患者的肝癌病因是乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）还是非病毒性病因（如代谢相关脂肪性肝病 MAFLD），均能从免疫联合治疗中稳健获益。
二、乙肝（HBV）相关肝癌患者的安全性探讨
对于我国庞大的HBV相关肝癌人群，免疫治疗是否会诱发病毒再激活或严重肝毒性是关注的焦点。临床研究显示，T+A方案组与索拉非尼组的严重肝脏不良事件发生率相当（11% vs 8%），HBV再激活率极低（约2%），未出现暴发性肝炎。
即使对于基线病毒载量较高（HBV DNA > 2000 IU/mL）的患者，只要在治疗全程规范联用抗病毒药物（如恩替卡韦、替诺福韦等），T+A方案仍可表现出优异的安全性，中位OS达到19.7个月，且未发生HBV再激活。因此，病毒载量高不应成为拒绝免疫联合治疗的理由。
三、转化治疗：争取晚期肝癌的降期手术机会
由于T+A方案具有较高的客观缓解率（ORR），不少原本无法切除的晚期肝癌患者通过治疗获得了“降期切除”的机会，即“ABC转化”策略。在无法进行TACE治疗的中期肝癌患者中，T+A方案的ORR达到44%，中位生存期达25.8个月。
研究显示，约35%的患者在接受T+A方案治疗后实现了临床或病理完全缓解（CR）。成功转化为手术切除、消融或超选择TACE的患者，其生存期显著延长，部分患者实现持久无药生存且无复发。对于合并门静脉大血管侵犯（MVI）的复杂患者，诱导性T+A治疗序贯手术切除同样展现出极高的根治潜力。
四、全程管理：如何应对不良反应与副作用？
保障治疗顺利进行的关键在于对副作用的早预防、早发现与精准干预：
- 食管胃底静脉曲张出血：这是贝伐珠单抗最严重的潜在副作用，发生率在3%-14%之间，多集中在治疗前3个月。因此，治疗前必须进行基线胃镜检查，对高危曲张静脉提前实施预防性套扎。
- 高血压与蛋白尿：发生率分别为25%和18%。患者应居家每日监测血压，定期化验尿常规。若出现明显血压升高或蛋白尿，应在医生指导下使用降压药或暂停抗血管药物。
- 贝伐珠单抗的中断选择：治疗6个月后若因副作用短暂暂停贝伐珠单抗，通常不影响总生存期；但若在治疗前24周内过早中断，则可能显著降低疗效。
- 轻度免疫相关副作用（irAEs）：发生1-2级轻度免疫皮肤反应或内分泌改变（如甲状腺功能减退），往往提示免疫系统被成功激活，这类患者的中位OS普遍超过20个月。
五、进展或耐药后，二线治疗该如何接续？
若T+A方案治疗后出现疾病进展，临床上有着明确的二线接续策略：
| 二线方案 | 客观缓解率（ORR） | 中位PFS | 中位OS | 适用临床特征 |
|---|---|---|---|---|
| 仑伐替尼（乐卫玛, Lenvatinib） | 14.0% | 5.4个月 | 9.8个月 | T+A进展后真实世界首选，疾病控制率达82% |
| 卡博替尼（Cabozantinib） | – | 4.1个月 | 9.9个月 | 适用于肝功能良好（Child-Pugh A级）患者 |
| 雷莫西尤单抗（希冉择, Ramucirumab） | – | – | – | 特别适用于甲胎蛋白（AFP）≥400 ng/mL者 |
| 双免疫联合（伊匹木单抗（逸沃, Ipilimumab）+纳武利尤单抗（欧狄沃, Nivolumab）） | 19.4% | – | – | 后线克服免疫耐药的强力探索方案 |
真实世界研究数据一致表明，在T+A方案进展后，选择仑伐替尼作为二线靶向治疗的疗效显著优于传统索拉非尼。
六、联合局部治疗：TACE/HAIC的增效放量
局部治疗与系统靶免治疗的协同合作是当前肝癌治疗的重大趋势。T+A方案联合按需TACE（经导管动脉化疗栓塞）可将无进展生存期从6.4个月延长至10.3个月。此外，对于合并门静脉癌栓的重症患者，T+A方案联合肝动脉灌注化疗（HAIC）的客观缓解率可高达67.3%，大幅提升了肿瘤控制率。
七、获取全球前沿抗癌方案与MedFind支持
随着对肝癌靶向与免疫联合治疗研究的不断深入，精准化、全程化的管理正在重塑患者的生存曲线。面对潜在的耐药挑战与复杂的二线选药路线，获取最新全球医疗资讯与可靠的药物渠道至关重要。
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【参考文献】
1. Annals of Hepatology, 2026. doi.org/10.1016/j.aohep.2026.102237
