肌层浸润性膀胱癌（MIBC）治疗的变革前沿
肌层浸润性膀胱癌（MIBC）是一种侵袭性强的恶性肿瘤，其治疗方案正经历着前所未有的快速变革。得益于全身治疗、围手术期策略以及生物标志物科学的飞速发展，我们正迈向一个由数据驱动的个体化治疗新时代。在这场变革中，循环肿瘤DNA（ctDNA）检测技术脱颖而出，成为指导治疗决策、预测患者预后的关键工具，有望彻底改变MIBC患者的治疗结局。
正如泌尿生殖系统肿瘤学专家Thomas Powles教授所言：“MIBC的治疗格局正在迅速变化，ctDNA在其中扮演着至关重要的角色。这项技术将为我们的患者带来革命性的成果，帮助我们治愈更多的患者。” 本文将结合2025年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上公布的最新研究数据，深入探讨MIBC治疗的现状、挑战以及ctDNA检测如何引领未来的精准治疗方向。
新辅助治疗的演进：从单纯化疗到免疫联合
对于适合接受铂类药物治疗的MIBC患者，新辅助化疗（即术前化疗）一直是标准治疗方案。然而，NIAGARA III期临床试验的结果为这一标准注入了新的活力。该研究证实，在新辅助吉西他滨联合顺铂化疗的基础上，加入免疫检查点抑制剂度伐利尤单抗（Durvalumab，商品名：Imfinzi），并在根治性膀胱切除术后继续使用度伐利尤单抗作为辅助治疗，能够显著改善患者的无事件生存期（EFS）和总生存期（OS）。
基于这一重磅数据，美国FDA已于2025年3月批准了度伐利尤单抗联合化疗用于MIBC的围手术期治疗。这一批准标志着免疫治疗正式融入MIBC的根治性治疗方案中，为患者提供了更强有力的治愈机会。对于复杂的治疗决策，患者可以利用MedFind的AI问诊服务，获取专业的第二诊疗意见。
局部治疗新探索：膀胱内给药系统的潜力
除了全身性的免疫治疗，局部治疗的创新也为MIBC患者带来了新的希望。此前，一种名为吉西他滨膀胱内给药系统（曾用名TAR-200，商品名：Inlexzo）已获FDA批准用于治疗对卡介苗（BCG）无应答的非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。这一成功启发了其在MIBC领域的应用探索。
在SunRISe-4 II期研究中，研究者评估了吉西他滨膀胱内给药系统联合另一种免疫药物Cetrelimab在不适合顺铂化疗的MIBC患者中的疗效。结果显示，联合治疗组的病理完全缓解（pCR，即手术切除的组织中未发现癌细胞）率达到了38%，优于单用免疫治疗的28%。
更值得关注的是，该研究的探索性分析发现，尿液肿瘤DNA（utDNA）和血液中的ctDNA可以作为监测治疗反应的有效生物标志物。治疗后utDNA或ctDNA转为阴性的患者，往往能获得更好的预后。这提示我们，未来或许可以通过这类检测来筛选出那些可能通过更有效的全身治疗联合局部治疗而保留膀胱的患者。
顺铂不耐受患者的新曙光：ADC药物联合免疫治疗
对于因肾功能不佳或其他原因无法耐受顺铂化疗的MIBC患者，治疗选择一直相对有限。KEYNOTE-905 III期临床试验的成果填补了这一空白。该研究表明，对于顺铂不耐受的患者，采用“围手术期使用Enfortumab vedotin（Padcev）联合帕博利珠单抗（Pembrolizumab，商品名：Keytruda）”的方案，相比单纯手术观察，能够显著降低疾病复发或死亡的风险，其pCR率更是高达57.1%。这一突破性的“去化疗”方案，为顺铂不耐受患者群体带来了全新的、高效的治疗模式。
ctDNA：洞察微小残留病灶的“液体活检”
为何ctDNA如此重要？膀胱癌患者的远期生存主要受到远处转移的威胁，而非局部病灶。手术的目的是在癌细胞扩散前将其切除，但很多时候，一些微小的、影像学无法发现的癌细胞（即微小残留病灶，MRD）已经悄然播散。这些MRD是导致术后复发的“罪魁祸首”。
ctDNA检测正是一种“液体活检”技术，通过检测血液中来源于肿瘤的DNA碎片，能够极其灵敏地发现这些MRD的存在。多项研究已经证实了ctDNA的巨大价值：
- IMvigor010研究分析： 这是最早揭示ctDNA在MIBC中作用的研究之一。分析显示，术后ctDNA阳性的患者复发风险极高。在这些高危患者中，使用阿替利珠单抗（Atezolizumab，商品名：Tecentriq）进行辅助治疗，相比观察等待，能带来显著的生存获益。
- CheckMate 274研究更新数据： 该研究进一步验证了IMvigor010的发现。数据显示，无论基线ctDNA状态如何，术后使用纳武利尤单抗（Nivolumab，商品名：Opdivo）辅助治疗均能带来获益。尤其对于ctDNA阳性的患者，纳武利尤单抗将中位无病生存期从2.8个月显著延长至7.4个月，死亡风险降低了59%。
这些回顾性分析共同指向一个结论：术后ctDNA阳性是预后不良的强烈信号，而这些患者正是最需要接受强效辅助治疗的人群。这些前沿药物的出现，无疑为患者带来了新的希望。MedFind致力于帮助患者链接全球优质医疗资源，提供便捷可靠的药物代购服务。
IMvigor011研究：奠定ctDNA指导治疗的基石
如果说之前的研究是“后见之明”，那么IMvigor011 III期临床试验则是首次前瞻性地验证了“基于ctDNA状态决定是否进行辅助治疗”这一策略的可行性。该研究专门入组术后ctDNA阳性的MIBC患者，随机分配接受阿替利珠单抗或安慰剂治疗。
在ESMO 2025年会上公布的结果令人振奋：
- 无病生存期（DFS）： 阿替利珠单抗组的中位DFS为9.9个月，显著优于安慰剂组的4.8个月，疾病进展或死亡风险降低了36%。
- 总生存期（OS）： 阿替利珠单抗组的中位OS达到32.8个月，而安慰剂组仅为21.1个月，死亡风险降低了41%。
IMvigor011研究的成功，首次在最高级别的临床证据（前瞻性III期研究）上证明，通过ctDNA筛选出高危患者并给予靶向性的辅助免疫治疗，是一种有效的临床策略。这标志着MIBC的辅助治疗正式从“一刀切”迈向了“精准化”。
ctDNA检测的临床应用与未来展望
随着证据的不断积累，ctDNA检测正逐步从研究走向临床实践。然而，要实现其广泛应用，仍需解决一些问题：
- 检测方法的标准化： 专家指出，针对膀胱癌这类异质性强的肿瘤，采用“个体化定制”的检测 पैनल（即根据每个患者原发肿瘤的基因突变特征来设计检测方案）可能比通用的固定 पैनल 更具特异性和准确性。
- 检测灵敏度的提升： 尤其是在围手术期，肿瘤负荷较低，需要更高灵敏度的检测技术来捕捉微弱的ctDNA信号。
- 应用场景的拓展： 目前的研究主要集中在辅助治疗决策上。未来，ctDNA检测有望在更多场景中发挥作用，例如：
- 治疗降级： 对于术前、术中、术后持续ctDNA阴性的患者，其预后极好。我们是否过度治疗了这部分患者？未来或可利用ctDNA指导治疗降级，避免不必要的毒副作用。
- 指导膀胱保留： 对于接受新辅助治疗后达到临床完全缓解且ctDNA转阴的患者，是否可以免于膀胱切除？这是未来临床试验需要探索的重要方向。
- 监测晚期疾病： 在转移性疾病中，通过动态监测ctDNA水平变化，可以更早地评估治疗效果和发现耐药，从而及时调整治疗方案。
总而言之，ctDNA检测为我们提供了一个前所未有的窗口，来洞察患者体内的肿瘤动态。它不仅是一个预后生物标志物，更是一个强大的决策工具。通过结合更有效的药物和更精准的生物标志物，我们正在构建一个全新的MIBC治疗范式，最终目标是治愈更多患者，并最大限度地提高他们的生活质量。如需了解更多关于靶向药和免疫药的最新资讯和获取渠道，可以访问MedFind肿瘤资讯频道。
