随着全球人口老龄化进程加速，癌症的发病率持续攀升，尤其在老年群体中更为显著。面对这一严峻挑战，传统的癌症治疗模式正面临转型。一篇发表于《Anaesthesia》的综述深入探讨了老年肿瘤患者的诊疗困境，并提出了以患者为中心的结局指标测量新思路，旨在提升患者的整体生活质量，而非仅仅延长生存时间。
人口老龄化与癌症负担
全球范围内，癌症患者数量持续增长，且老年人口增速远超其他年龄段。年龄是癌症发病的首要危险因素，近八成的恶性肿瘤确诊于55岁以上人群。这使得老年肿瘤学成为一个日益重要的医学领域。然而，老年患者常伴有多重疾病和衰弱状态，其治疗耐受性、预后及需求与年轻患者存在显著差异。他们更关注治疗后能否维持自主能力、减轻痛苦，而非单纯的生存时长。
超越传统：以患者为中心的结局指标
长期以来，癌症治疗主要关注总生存率和无病生存率。然而，这些指标并不能完全反映所有患者群体的真实需求。年轻患者可能更倾向于积极治疗以延长生命，而老年癌症患者则可能将生活质量置于首位，因为他们可能无法耐受激进治疗，并深知生活质量的重要性。因此，革新结局指标，实现真正以患者为中心的照护模式迫在眉睫。
衰弱状态：老年癌症患者的独特挑战
人口老龄化不仅带来癌症发病率的上升，也伴随着缺血性心脏病、糖尿病、认知功能障碍等多重疾病的增加。这些疾病导致老年患者更容易出现衰弱。研究显示，高达43%的老年癌症患者存在衰弱，这不仅增加了医疗成本，也显著影响了治疗预后，导致更高的死亡率和术后并发症风险。因此，在肿瘤手术围手术期管理中，识别和评估患者的衰弱状态至关重要，以避免无效治疗，并促进医患共同决策。
决策制定：平衡生存与生活质量
在癌症治疗决策中，医患沟通至关重要。医生需要全面告知患者所有合理的治疗方案、潜在益处、风险及替代治疗。然而，患者对“理想的癌症治疗结果”的定义可能与医生有所不同。他们可能需要在生存质量与生存时长之间做出艰难选择。因此，充分关注患者感知到的生活质量、治疗负担以及对“比死亡更糟的健康状态”的考量，是实现优质医疗服务的关键。
生活质量：一个复杂而关键的维度
生活质量是一个宽泛而复杂的概念，它涵盖了患者的身体健康、心理状态、独立水平、社会关系以及与环境的互动。世界卫生组织将其定义为“个体在所处的文化和价值体系背景下，对自身生活状态的感知”。测量生活质量并非易事，但它对于评估癌症治疗的整体效果至关重要。通过深入了解患者的真实感受，医疗团队可以提供更具人文关怀的治疗方案。
治疗负担：不容忽视的患者体验
“治疗负担”是指慢性疾病患者在医疗照护过程中所承受的工作量及其对健康和功能的影响。随着癌症日益被视为一种慢性病，患者及其家人在疾病管理中面临的经济、药物、管理、时间、出行、生活方式和医疗照护等多维度负担日益凸显。对于老年癌症患者而言，同时管理合并症和癌症治疗的负担可能尤为沉重，这直接影响他们的生活质量。
“比死亡更糟的状态”：尊重个体意愿
在探讨癌症手术风险时，了解患者对特定健康状态与死亡的相对看法至关重要。许多患者认为身体残疾（如卧床不起）、感官丧失、认知障碍、失禁和慢性疼痛等状态“比死亡更糟”。此外，避免成为亲人负担和维持人际交往能力也是患者普遍关注的问题。作为临床医生，必须提供真实信息，帮助患者界定他们倾向于“尊严离世”的状态，从而进行更个体化的决策。
结局测量的革新：患者报告结局测量（PROMs）
传统的癌症治疗结局测量，如30天死亡率、住院时间、并发症和复发率，虽然标准化且便于比较，但未能充分捕捉患者的症状和生活质量。患者报告结局测量（PROMs）的引入，标志着医疗评估的里程碑式发展。它直接评估患者在特定时间点的健康状态，不仅有助于评估生活质量和功能，还能反映患者常见症状和不良事件。PROMs为决策者提供了宝贵信息，并被用于评估新治疗和健康发展。
尽管PROMs在癌症护理中的应用仍有待普及，但多项研究已证实其能提供更好的、以患者为中心的护理。例如，欧洲癌症研究与治疗组织核心问卷（EORTC QLQ-C30）等工具，通过评估疲劳、疼痛、功能领域和整体生活质量，帮助预测各种癌症的预后。
当然，PROMs的实施也面临挑战，如问卷的可靠性、有效性、敏感性、依从性以及文化差异等。然而，整合PROMs的潜力巨大，随机对照试验表明，在门诊随访间隙开展生活质量测量，不仅能提升患者生活质量，减少住院次数，甚至能延长生存期。
整体照护与老年综合评估（CGA）
为了实现更优质的以患者为中心的照护，整体照护理念至关重要。研究发现，医生与患者对咨询内容的认知存在差异，患者普遍认为生活质量与生存时长同等重要，但医生对此的讨论却不足。PROMs工具的应用，可以在咨询前改善医患沟通，促进对患者非医疗重要议题的讨论。
老年综合评估（CGA）是一种多维、多学科的评估方法，旨在识别老年患者的医疗、社会及功能需求，并制定整合照护计划。研究表明，CGA可降低急诊入院患者的死亡率，并改善接受肿瘤化疗的老年患者的生活质量。尽管其有效性日益得到证实，CGA尚未被广泛纳入国家或国际指南。未来需要更多研究论证其在围手术期的潜在价值。
结语：迈向更人性化的癌症治疗
人口老龄化带来的癌症挑战，要求我们重新审视和革新癌症治疗的结局评估方式。除了传统的死亡率、住院时长和并发症率等指标，生活质量和治疗负担等维度必须得到充分关注。尽管生活质量测量存在挑战，但建立标准化测量体系，将有助于对比分析癌症优化治疗方案，并支持临床决策。通过采用标准化生活质量评估工具，覆盖癌症全程信息，将实现更优质的以患者为中心的照护。
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