骨旁骨肉瘤（Parosteal Osteosarcoma, PO）是一种罕见的低级别恶性骨肿瘤，其预后通常优于其他类型的骨肉瘤。然而，当这种肿瘤发生“去分化”现象时，其侵袭性会显著增加，预后也随之恶化。去分化骨旁骨肉瘤（Dedifferentiated Parosteal Osteosarcoma, DPO）的诊断极具挑战性，尤其当肿瘤成分复杂或活检样本有限时。本篇文章将通过一个独特的病例，深入探讨MDM2基因扩增检测在精准诊断DPO中的关键作用，并展望其对靶向治疗和抗癌药选择的指导意义。
骨旁骨肉瘤与去分化现象：背景概述
骨旁骨肉瘤是一种起源于骨皮质表面的高分化成骨性恶性肿瘤，约占所有骨肉瘤的4%。它多发于20-30岁人群，常见于股骨远端。然而，约有16-24.6%的骨旁骨肉瘤会发生去分化，即肿瘤从低级别、高分化状态进展为高级别侵袭性亚型。这种去分化通常表现为与高级别传统型骨肉瘤成分并存，但也可能出现其他罕见变异型，如梭形细胞肉瘤、毛细血管扩张型骨肉瘤甚至横纹肌肉瘤样去分化。
去分化骨旁骨肉瘤的诊断难度在于，其术前缺乏明确的临床或影像学特异性指标。尽管影像学检查如MRI和CT可能提示去分化特征（如髓腔受累或透光区），但这些表现并非DPO所独有。当活检样本有限或未能包含高级别成分时，诊断挑战尤为突出。因此，结合组织病理学、免疫组化以及细胞遗传学分子技术，如通过荧光原位杂交（FISH）检测MDM2基因扩增，成为确认诊断的关键。
罕见病例解析：诊断挑战与多学科协作
本病例报告了一位44岁男性患者，其左股骨病变被诊断为罕见的去分化骨旁骨肉瘤。该肿瘤的独特之处在于，其去分化成分同时包含低级别平滑肌肉瘤与高级别传统型骨肉瘤。最初的影像学检查（图1、图2、图3）提示骨旁骨肉瘤可能，但开放活检结果（图4）却显示为低级别梭形细胞增殖，免疫组化符合平滑肌分化，这给诊断带来了巨大挑战，甚至一度考虑为伴有广泛矿化及深层骨侵犯的低级别平滑肌肉瘤。
▲图1 左膝X光片
▲图2 CT显示左股骨远端后部有一个边界清晰的矿化肿块
▲图3 左膝非增强MRI扫描示左股骨干骺端后方有一边界清晰的肿瘤
▲图4 病理检查结果
最终，通过对切除标本的全面检查（图6、图7）及MDM2基因扩增的FISH检测（图8），确认了去分化骨旁骨肉瘤的诊断。MDM2/CEP12比值为8.73，明确提示存在MDM2基因扩增。这一结果不仅解决了诊断困境，也强调了分子诊断在复杂骨肿瘤病例中的不可或缺性。患者术后恢复良好，因肿瘤主要成分为低级别恶性且手术切缘阴性，未行化疗。
▲图5 X光片显示左股骨远端肿瘤已切除，并通过GMRS重建该区域
▲图6 MRI和骨骼标本
▲图7 组织学结果
▲图8 MDM2 FISH检测结果
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MDM2基因扩增：精准诊断与治疗决策的基石
MDM2基因扩增是骨旁骨肉瘤（包括DPO）的一个重要分子特征，存在于超过85%的病例中，这使得MDM2成为鉴别DPO与其他类似病变的关键靶点。本病例中，无论是平滑肌肉瘤成分还是传统骨旁骨肉瘤成分，均显示出MDM2扩增，进一步证实了其作为DPO诊断标志物的价值。在活检样本有限的情况下，通过FISH或其他分子方法检测MDM2基因扩增，对于确诊和鉴别诊断具有不可替代的重要性。
与传统低级别骨旁骨肉瘤的惰性生物学行为和良好预后相比，去分化骨旁骨肉瘤的预后显著恶化，5年生存率和10年生存率均大幅降低。这主要是因为去分化与更高的转移风险相关。因此，在制定治疗方案前，明确是否存在去分化区域至关重要，这直接影响到是否需要联合化疗等抗癌药治疗。尽管新辅助化疗在DPO中的作用仍有争议，但精准的诊断能够为个性化治疗策略提供依据，包括选择合适的靶向药或仿制药。
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结论与展望：罕见骨肿瘤的精准医疗之路
本病例报告通过一例罕见的去分化骨旁骨肉瘤，凸显了其诊断的复杂性以及MDM2基因扩增检测在其中的关键作用。它强调了在面对复杂骨肿瘤时，必须采取多学科协作的方法，并充分利用影像学、组织病理学和分子检测（如MDM2 FISH）等先进诊断工具。早期准确识别去分化对于评估转移风险和制定个性化治疗策略至关重要。
尽管本报告的随访期较短且病例罕见，但它为理解和处理DPO的罕见表现提供了宝贵洞见。对于外科病理医师而言，警惕罕见组织学模式的出现，并结合分子诊断，能够为患者提供更优的治疗方案。未来，随着靶向药和抗癌药的不断发展，精准的癌症诊断将为患者带来更多希望，助力他们战胜病魔。
参考文献：
Ajabnoor R, Althubaiti R, Hafiz B, Khashoggi K, Almutairi H, Reda B. Dedifferentiated parosteal osteosarcoma with a novel low-grade leiomyosarcomatous and high-grade conventional osteosarcomatous differentiation: Case report and review of literature. Int J Surg Case Rep. 2024 Dec;125:110570. doi: 10.1016/j.ijscr.2024.110570. Epub 2024 Nov 8. PMID: 39579626; PMCID: PMC11621592.
