子宫内膜癌作为女性生殖系统常见的恶性肿瘤，其精准诊断与分期对于制定有效的治疗方案和评估患者预后至关重要。随着医学科技的飞速发展，特别是分子病理学的突破性进展，传统的解剖学分期已不足以全面指导临床实践。正是在这样的背景下，国际妇产科联盟（FIGO）于2023年推出了全新的子宫内膜癌分期系统，标志着该领域迈入了分子时代，为患者带来了更精准的治疗希望。
2023 FIGO子宫内膜癌分期系统修订背景：从解剖到分子
回顾2009年FIGO发布的子宫内膜癌分期标准，它在当时为临床诊疗提供了重要参考。然而，随着癌症基因组图谱（TCGA）等大规模研究的深入，科研人员揭示了子宫内膜癌更为复杂的病理和分子特征。例如，POLE基因突变、微卫星不稳定（MSI）、拷贝数低以及拷贝数高等分子特征，被发现与肿瘤的发生发展及患者预后有着千丝万缕的联系。研究表明，POLE超突变型和MSI高突变型子宫内膜癌患者预后相对较好，而拷贝数高（浆液样）和p53异常的患者预后则不容乐观。这些发现强调了分子分型在精准预后评估中的核心作用，促使FIGO分期系统进行革新。
图1. 不同分子分型的患者生存预后情况（Ozdemir et.al，侵权删除）。
2023 FIGO分期系统的主要变化：更精细的风险分层
早期疾病（I/II 期）的革新
- 淋巴血管间隙浸润（LVSI）程度的纳入： 新分期系统首次明确区分了无或灶性LVSI与大量LVSI。大量LVSI被证实是导致盆腔和远处复发的重要危险因素，与子宫内膜癌患者的生存预后密切相关。这一指标的细化，使得医生在评估早期患者病情时能更精准地判断复发风险。
- 组织学亚型和分级的细化： 新系统将低级别子宫内膜样癌定义为非侵袭性，而将高级别子宫内膜样癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌等归为侵袭性组织学类型。这种基于预后差异的划分，有助于更准确地预测不同类型肿瘤的生物学行为。
- 分子分型的整合： 这是2023版FIGO分期的核心亮点。分子分型数据在分期中扮演关键角色。例如，POLEmut类型且病变局限于子宫体（无论有无宫颈受累、LVSI或高级别病理类型），均可划分为IA期；反之，TP53突变类型的子宫内膜癌若侵犯子宫肌层（无论有无淋巴脉管间隙浸润或高级别病理类型），则归为IIC期。这种创新性整合，使得肿瘤临床分期首次进入了分子时代，为个性化治疗奠定基础。
晚期疾病（III/IV 期）的优化
- 卵巢转移的区分： 新分期对低级别子宫内膜样癌累及子宫内膜和卵巢的情况进行了明确区分。当满足特定标准（如无超过浅肌层侵袭、无大量LVSI、无其他远端转移且卵巢肿瘤为单侧、局限于卵巢且无包膜侵犯或破裂）时，这类患者预后相对较好。这有助于临床医生制定更具针对性的治疗和随访策略。
- 淋巴结转移的细化： 2023 FIGO分期对淋巴结转移进行了更细致的区分，将微转移（0.2-2毫米）和非微转移（超过2毫米）均视为淋巴结阳性（pN1），而单独存在的肿瘤细胞（ICTs）则定义为淋巴结阴性（pN0）。这种细化有助于更准确地评估肿瘤转移情况，指导后续治疗。
- 腹膜癌病的重新评估： 针对2009年IVB期“大杂烩”的异质性问题，新分期系统对腹膜癌病进行了重新分类。研究显示，不同转移部位的生存差异显著，腹膜转移患者的生存情况与远端器官转移患者预后明显不同。新分期系统能更精准地预测晚期患者预后，为临床治疗方案提供更可靠的助力。
表1: FIGO2009 和FIGO2023 子宫内膜癌分期的比较。
分子分类在2023 FIGO分期系统中的深远意义
精准预后预测
分子分类在2023年FIGO分期系统中扮演着“指南针”的角色，为预后预测指明方向。多项大规模研究证实，不同分子亚型的子宫内膜癌患者预后差异巨大。例如，在针对I-III期高级别子宫内膜癌患者的研究中，p53abn（p53异常）患者的复发风险极高，而POLEmut（POLE突变）患者即使未接受辅助治疗，其复发风险也较低，预后显著优于其他类型。这充分说明，分子分类能够帮助医生更准确地判断患者预后，为后续的治疗随访决策提供重要参考。
指导个性化治疗决策
分子分类信息的加入，使得临床治疗决策更加精准和个性化。对于低风险子宫内膜癌，如I-II期POLEmut且无残留病灶的患者，医生可以考虑省略辅助治疗，从而避免不必要的治疗负担和副作用。而对于高风险患者，如I-IVA期NSMP/MMRd浆液性、未分化癌或癌肉瘤伴肌层浸润且无残留病灶，医生则会推荐进行放化疗，以最大程度地控制病情。此外，MMRd（错配修复缺陷）状态还可作为预测免疫治疗反应的生物标志物，为帕博利珠单抗（Pembrolizumab）等免疫治疗的应用提供有力依据。在RUBY/NRG GY-018/AtTend研究中，MMRd人群接受帕博利珠单抗联合化疗对比安慰剂联合化疗，无进展生存期显著延长。这一突破性成果，为子宫内膜癌的免疫治疗开辟了新的道路。
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2023 FIGO分期系统的验证研究：提升临床预测能力
为了验证2023年FIGO分期系统的有效性，全球临床科研人员开展了多项研究。一项国际多中心研究结果显示，新分期系统在预测无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）方面，表现得比2009年分期系统更为出色。在早期子宫内膜癌患者中，新分期系统能更清晰地区分不同分期患者的5年PFS率，例如IA1期（POLEmut）患者5年PFS率可达100%，而IIC期（p53abn）患者5年PFS率仅为55.6%。对晚期子宫内膜癌的研究同样表明，新分期系统能更精准地“度量”和区分不同预后的患者群体，显著提高风险分层能力。通过对美国国家癌症研究所SEER数据库中病例的深入分析，发现新分期系统在预测子宫内膜癌特异性死亡率方面更具优势。
2023年FIGO子宫内膜癌分期系统的发布，是肿瘤诊疗领域的一大进步。它将分子生物学与传统解剖学分期深度融合，为子宫内膜癌患者带来了更精准的预后评估和更个性化的治疗策略。随着这一新标准的推广应用，我们期待能为更多患者解锁肿瘤密码，重塑诊疗未来，带来更长的生存期和更好的生活质量。
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