局部进展期胃癌确诊后，除了咬牙坚持长达数月的术前术后剧烈化疗，还有没有既能降低复发风险、又能免受术后化疗折磨的更优选择？长期以来，胃癌患者在经历胃大部切除或全胃切除术后，消化道功能受损严重、消瘦虚弱，导致超过半数的患者难以耐受并完成既定的术后辅助化疗。由北京大学肿瘤医院沈琳教授团队领衔、登上国际顶级医学期刊《柳叶刀》的ASTRUM-006研究，为这一临床痛点交出了划时代的答卷——开创胃癌围手术期“术后去化疗”模式。
ASTRUM-006研究成果发表于国际顶尖医学期刊《柳叶刀》
胃癌围手术期治疗为何需要“做减法”？
对于初诊为局部进展期（多为III期）的胃或胃食管结合部腺癌患者，传统标准的围手术期治疗采用术前新辅助化疗加术后辅助化疗。然而在实际临床诊疗中，两大严峻现实摆在面前：第一，即便规范完成全程化疗，患者术后远处转移与局部复发的几率依然居高不下；第二，胃癌根治术改变了消化道解剖结构，术后患者常出现严重进食障碍、营养不良与体能下降，临床上术后化疗的实际完成率仅在50%左右，许多患者因严重的胃肠道反应与骨髓抑制不得不被迫减量甚至中断治疗。
既往临床转化研究表明，化疗药物在应用3至4个周期后，肿瘤杀伤效果往往进入瓶颈平台期，继续增加化疗周期不仅不能成比例地转化为生存获益，反而会持续消耗患者的造血与免疫系统功能。因此，如何缩短化疗暴露时间，借助免疫疗法调动全身抗肿瘤免疫监视，成为打破胃癌治疗瓶颈的关键突破口。
ASTRUM-006研究核心数据：病理完全缓解率大幅飞跃
ASTRUM-006是一项随机、双盲、多中心III期临床试验，旨在评估PD-1抑制剂斯鲁利单抗（汉斯状, Serplulimab）联合术前标准SOX方案（奥沙利铂（艾洛沙汀, Oxaliplatin）联合替吉奥），对比传统围手术期单纯化疗在可切除、PD-L1阳性局部进展期胃癌患者中的表现。创新之处在于：试验组术前仅接受3周期斯鲁利单抗联合化疗，术后根治手术后，彻底去除了化疗药物，仅采用斯鲁利单抗单药维持治疗1年。
| 疗效评估维度 | 标准围手术期化疗对照组 | 斯鲁利单抗“术后去化疗”试验组 | 临床改善获益 |
|---|---|---|---|
| 术后病理完全缓解（pCR率，CPS≥10） | 约6% | 24% | pCR率提升至4倍，显著提高根治深度 |
| 无事件生存期（EFS）风险比（HR） | 基准参照（1.00） | 0.65 | 疾病进展、复发或死亡风险降低35% |
| 术后维持治疗方案 | 继续5个周期SOX静脉与口服化疗 | 斯鲁利单抗单抗免疫维持治疗1年 | 彻底免除术后化疗呕吐脱发与骨髓抑制 |
| 治疗获益人群覆盖 | 全人群泛化应用 | PD-L1 CPS≥5及CPS≥10人群显著获益 | 精准指导用药，避免无效过度治疗 |
中期分析结果显示，在PD-L1 CPS≥10的高表达患者中，试验组术后肿瘤细胞完全消失的病理完全缓解率（pCR）从对照组的6%飞跃至24%，翻了整整4倍；即使在CPS≥5的人群中，试验组同样展现出显著的EFS延长，目前中位EFS绝对值较对照组已延长一年以上。
精准靶标分型：哪些胃癌患者适合新方案？
抗癌治疗已全面步入“量体裁衣”的分型时代。围手术期治疗的方案选择，需依赖完善的分子病理检测指导：
- PD-L1 CPS≥5人群：该方案的核心优势人群。在局部进展期阶段，肿瘤微环境中的免疫细胞活性相对完好，早介入斯鲁利单抗免疫治疗能够激发强效的系统性抗肿瘤免疫应答。
- MSI-H/dMMR（微卫星高度不稳定）人群：这类患者对传统化疗敏感度较低，但对新辅助免疫治疗表现出极高响应度，临床探索显示单用或联合免疫往往能取得令人瞩目的高pCR率。
- HER2阳性胃癌患者：在此类患者中，以曲妥珠单抗（赫赛汀, Trastuzumab）为基石的联合治疗是基石。前期探索研究证实，在双药化疗与靶向药基础上联合PD-1单抗，可将pCR率从14%提升至38%，进一步扩大了局部晚期降期根治的几率。
- Claudin 18.2等新兴靶点：随着相关单抗及抗体偶联药物的快速研发，未来围手术期治疗将融合更多精准靶向维度。
免疫维持与传统化疗的不良反应对比与居家应对
从化疗联合转向术后单药免疫维持，患者的不良反应谱发生了根本性转变：
传统术后化疗的主要毒性表现为剧烈食欲不振、恶心呕吐、腹泻、进行性消瘦、周围神经毒性以及中性粒细胞减少等骨髓抑制表现，对术后虚弱期的消化道重建患者极不友好。而斯鲁利单抗术后单药维持治疗避免了上述化疗毒性，但患者在长达一年的免疫维持期内需警惕免疫相关不良事件（irAE）：
- 内分泌系统异常：最为常见，如甲状腺功能减退或亢进、垂体炎等。居家期间患者应每隔4至6周遵医嘱定期复查甲状腺功能三项与皮质醇水平，若出现无诱因的嗜睡、畏寒、体重骤增或乏力，应及时就医补充左甲状腺素。
- 免疫性肺炎与肠炎：虽然发生率低，但需高度警惕。若患者出现持续性干咳、呼吸气促或每日腹泻次数明显增多且伴有黏液便，必须立即就诊排查，切勿按普通感冒或肠胃炎擅自服药。
- 术后营养与消化支持：胃切除术后患者应遵循少食多餐、细嚼慢咽原则，以高蛋白、低碳水化合物软食为主，规律监测血红蛋白与维生素B12吸收情况，预防术后倾倒综合征及巨幼红细胞性贫血。
打通前沿诊疗通路，MedFind为生命护航
随着全球抗癌医学的飞速革新，类似胃癌“去化疗”等颠覆传统认知的国际前沿方案不断改写指南。然而，面对基因检测结果的不确定性、海内外最新免疫靶向药物的适应症准入差异、跨地区用药可及性壁垒等难题，许多患者和家属往往在迷茫中错失了最佳救治窗口。
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【参考文献】
Perioperative serplulimab with neoadjuvant chemotherapy versus perioperative chemotherapy in PD-L1-positive gastric cancer (ASTRUM-006): a randomised, double-blind, multicentre, phase 3 study. The Lancet (2024).
