面对肌层浸润性膀胱癌（MIBC），除了切除膀胱还有没有更好的保命选择？术后如何最大程度降低复发与转移风险？不能耐受传统顺铂化疗的患者该何去何从？随着美国FDA批准维恩妥尤单抗（备思复, Enfortumab vedotin）联合帕博利珠单抗（可瑞达, Pembrolizumab）或帕博利珠单抗皮下注射剂型（Pembrolizumab and berahyaluronidase alfa-pmph）用于MIBC的围手术期治疗，这一困扰临床数十年的难题终于迎来革命性破局方案。该方案是首个成功取代传统含顺铂新辅助化疗的“无顺铂”围手术期方案，显著延长了患者的生存期。
突破数十年传统：为什么说EV联合帕博利珠单抗颠覆了治疗格局？
在肌层浸润性膀胱癌的治疗中，根治性膀胱切除术长期以来都是标准治疗手段。然而，单纯依赖手术的患者依然面临极高的远端转移和复发风险。为了清除微小转移灶，系统性药物治疗（如术前新辅助化疗）被引入临床。
回顾过去30余年的发展，MIBC系统治疗经历了三大里程碑：
- 第一代：顺铂化疗时代。自2003年SWOG 8710研究奠定以顺铂（Cisplatin）为基础的新辅助化疗地位以来，此后数十年临床方案几乎停滞不前。
- 第二代：免疫检查点抑制剂时代。免疫治疗被引入辅助治疗及联合顺铂化疗，提升了一部分患者的获益。
- 第三代：ADC联合免疫时代。以抗体偶联药物（ADC）维恩妥尤单抗联合PD-1抑制剂帕博利珠单抗的围手术期全流程管理方案，成为了迄今为止最重大的变革。
维恩妥尤单抗能够精准靶向膀胱癌高表达的Nectin-4抗原，将细胞毒药物精准送入癌细胞内部；而帕博利珠单抗则能激活患者自身的免疫系统。两者强强联合，既实现了高效杀伤，又避免了传统化疗对全身组织的强毒性作用。
KEYNOTE-B15研究数据硬核解读：复发风险降低47%
本次FDA的批准基于全球多中心3期临床试验KEYNOTE-B15/EV-304（NCT04700124）的优异数据。该研究对比了围手术期使用维恩妥尤单抗联合帕博利珠单抗（术前新辅助治疗 + 手术 + 术后辅助治疗）与标准吉西他滨（健择, Gemcitabine）联合顺铂化疗的疗效。
| 疗效评价指标 | 维恩妥尤单抗 + 帕博利珠单抗（围手术期组） | 吉西他滨 + 顺铂（标准化疗对照组） | 临床获益评估（HR / 显著性） |
|---|---|---|---|
| 无事件生存期 (EFS) | 显著延长 | 标准对照 | HR = 0.53（复发/进展风险降低 47%，P < 0.0001） |
| 总生存期 (OS) | 显著延长 | 标准对照 | HR = 0.65（死亡风险降低 35%，P = 0.0029） |
| 病理完全缓解率 (pCR) | 55.8% | 较低 | 过半数患者手术标本中未检测出残余肿瘤细胞 |
数据显示，围手术期应用维恩妥尤单抗联合帕博利珠单抗不仅将患者的无复发/无进展生存风险降低了近一半，更实现了55.8%的病理完全缓解率（pCR），意味着超过一半的患者在接受联合方案后再进行手术时，病理检查已找不到癌细胞残余。
靶向ADC联合免疫治疗：副作用该如何居家应对？
虽然维恩妥尤单抗联合帕博利珠单抗方案避免了传统顺铂带来的严重肾毒性和剧烈呕吐，但其安全性和副作用谱与传统化疗截然不同，需要患者及家属在居家期间密切关注并妥善管理：
- 皮疹与皮肤反应：主要由维恩妥尤单抗引起。多数为轻度皮疹，可通过局部外用软膏控制。若出现皮肤大面积脱屑或水疱，需立即联系医生。
- 周围神经病变：通常与剂量累积有关，表现为手脚末端麻木、刺痛或感觉异常。患者应保持脚部干燥舒适，避免烫伤，并在复诊时及时反馈，以便医生调整给药剂量。
- 高血糖：少数患者在治疗期间可能出现血糖升高。既往有糖尿病史的患者需增加血糖监测频率。
- 免疫相关不良反应：包括免疫性肺炎、免疫性结肠炎（腹泻）及甲状腺功能异常等，需密切监测体温、呼吸及排便情况。
多学科协同诊疗：如何优化手术与围手术期给药时机？
新方案的落地打破了以往“必须先评估患者能否耐受顺铂”的限制，大大扩大了适用人群。为了确保治疗效果最大化，患者需注意泌尿外科医生与肿瘤内科医生之间的无缝衔接：
首先，确诊MIBC后应尽早由肿瘤内科医生评估系统性治疗方案；其次，在术前新辅助治疗期间，外科医生需提前参与，评估药物相关不良反应是否影响手术时机，并精准排期手术；最后，手术完成后，患者需及时返回肿瘤内科进行术后病理评估，以按时启动后续的辅助巩固治疗。
全球药物可及性与患者获取途径
尽管维恩妥尤单抗联合帕博利珠单抗已获得FDA批准，但在国内上市和纳入医保仍需一定的时间窗口。对于急需使用前沿方案挽救生命、降低术后复发风险的肌层浸润性膀胱癌患者来说，面临着较长时间的信息与用药时差。
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【参考文献】
1. OncLive. FDA Approves Pembrolizumab Plus Enfortumab Vedotin in MIBC. July 2026.
2. Powles T, et al. Perioperative Enfortumab Vedotin plus Pembrolizumab in Muscle-Invasive Bladder Cancer: KEYNOTE-B15 / EV-304 Phase 3 Trial.
